Rapports sur la santé
Association entre les ordonnances d’opioïdes postopératoires prescrites à des mères et les événements liés aux opioïdes chez leurs enfants : étude d’une cohorte fondée sur la population

par Jennifer Bethell, Mark D. Neuman, Brian T. Bateman, Karim S. Ladha, Andrea Hill, Guohua Li, Duminda N. Wijeysundera, et Hannah Wunsch

DOI : https://www.doi.org/10.25318/82-003-x202000600002-fra

En Ontario, en 2017, on a dénombré 1 276 visites à l’urgence attribuables à une intoxication aux opioïdes chez les jeunes âgés de moins de 25 ans. Parmi les personnes âgées de 15 à 24 ans, le taux a plus que doublé entre 2013 et 2017^{Note 1}. Selon des données canadiennes et américaines, le taux de préjudices liés aux opioïdes peut être disproportionné chez les personnes âgées de moins de 25 ans. Ce groupe d’âge représente environ 1 personne ayant reçu un opioïde sur 10, mais 1 personne qui s’est présentée à l’urgence pour une intoxication aux opioïdes sur 5^{Note 2Note 3Note 4}. Cette différence peut s’expliquer, en partie, par la consommation illicite d’opioïdes. Cependant, des données probantes appuient une autre explication, à savoir que certains jeunes ont accès à des opioïdes prescrits à d’autres membres de leur ménage. Selon les données d’enquête des deux pays, chez les jeunes qui consomment des opioïdes, la famille ou des amis sont la source la plus courante d’opioïdes^{Note 5Note 6}. Deux études cas-témoins (elles aussi réalisées au Canada et aux États-Unis) ont montré que les ordonnances d’opioïdes prescrites à des membres de la famille sont associées à un risque accru de surdoses traitées à l’hôpital chez les enfants^{Note 7Note 8}et les jeunes adultes^{Note 8}.

Les ordonnances postopératoires sont une source potentiellement appréciable d’opioïdes. La douleur ressentie après une intervention chirurgicale fait partie des raisons les plus fréquemment mentionnées pour commencer à consommer des opioïdes^{Note 9Note 10}. Cependant, ces ordonnances ont tendance à dépasser les besoins des patients. Ainsi, il arrive souvent que le patient ne consomme pas tous les médicaments prescrits^{Note 11} et que les doses restantes soient conservées à la maison de manière non sécuritaire^{Note 12}. Selon un examen systématique de six études décrivant les stocks excédentaires d’opioïdes conservés après une intervention chirurgicale, de 67 % à 92 % des patients ont indiqué avoir des opioïdes non consommés, et de 42 % à 71 % des opioïdes n’ont jamais été consommés^{Note 13}.

La présente étude avait pour objectif d’examiner l’association entre les ordonnances d’opioïdes postopératoires prescrites à des mères et le fait que leur enfant (âgé de 1 à 24 ans) se soit présenté à l’urgence ou qu’il ait été admis à l’hôpital dans le cadre d’un événement lié à des opioïdes.

Méthodologie

Échantillon de l’étude

Cette cohorte rétrospective est fondée sur des données de la population de l’Ontario, au Canada, qui comprenaient des résidents admissibles à la couverture universelle des services de santé (presque l’ensemble de la population d’environ 14 millions de personnes), et tenait compte des admissions (Base de données sur les congés des patients [BDCP]), des chirurgies d’un jour (Same Day Surgery Database [SDS]), des ordonnances d’opioïdes (Système de surveillance des stupéfiants et des substances contrôlées [SSSSC]), des visites à l’urgence (Système national d’information sur les soins ambulatoires), des décès (Bureau du registraire général – décès) et des renseignements démographiques des personnes (Base de données sur les personnes inscrites). Ces ensembles de données ont été couplés au moyen d’identificateurs encodés uniques et ont été analysés par l’ICES (un institut de recherche en services de santé sans but lucratif anciennement connu sous le nom d’Institute for Clinical Evaluative Sciences). L’utilisation des données dans le cadre de ce projet a été autorisée en vertu de l’article 45 de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé, qui ne nécessite pas un examen par un comité d’éthique de la recherche.

La cohorte a été définie au moyen des dossiers des interventions chirurgicales de la BDCP et de la SDS^{Note 14Note 15} de femmes âgées de 15 à 64 ans qui ont séjourné à l’hôpital pendant un maximum de sept jours et qui ont reçu leur congé. La période à l’étude (congés accordés entre juillet 2013 et mars 2017) a été sélectionnée de manière à ce qu’elle coïncide avec le lancement du SSSSC en 2012 et avec l’examen annuel nécessaire de ces données (voir les exclusions ci-dessous). Un seul dossier chirurgical a été conservé par personne. Dans le cas des personnes ayant subi de multiples interventions chirurgicales au cours de la période à l’étude, seule la première opération a été prise en considération. Les dossiers de ces personnes ont ensuite été couplés à ceux de leurs enfants (âgés de 1 à 24 ans au moment de l’opération), au moyen de la base de données MOMBABY issue de l’ICES, qui couplait les dossiers des mères hospitalisées pour un accouchement et leur nouveau-né dans le cadre des naissances dénombrées en Ontario depuis 1988. Aucun couplage comparable n’existe pour les pères ou d’autres membres du ménage. Les jeunes adultes, âgés d’au plus 24 ans, ont également été ajoutés à la cohorte, étant donné que 62,6 % des Canadiens âgés de 20 à 24 ans vivent encore avec leurs parents. Cependant, la proportion diminue rapidement après cet âge^{Note 16}. Si la même personne se trouvait dans les deux cohortes, elle était exclue de la cohorte des mères (et tous ses enfants étaient ensuite supprimés de la cohorte des enfants). Les mères et tous leurs enfants étaient exclus si elles se trouvaient dans l’une ou l’autre des situations suivantes : 1) elles s’étaient procuré une ordonnance d’opioïdes (y compris de méthadone ou de buprénorphine) au cours de l’année ayant précédé l’intervention chirurgicale (afin de créer une cohorte naïve aux opioïdes); 2) elles avaient vécu un événement lié à des opioïdes^{Note 17} au cours de l’année ayant précédé l’intervention chirurgicale (voir l’annexe); 3) elles étaient décédées au cours de l’année ayant suivi l’intervention chirurgicale (pour assurer un suivi complet.

Mesures

Par exposition, c’est-à-dire l’ordonnance d’analgésiques opioïdes prescrite après une intervention chirurgicale de la mère, on entend une ordonnance pour des comprimés oraux de codéine, de fentanyl, d’hydromorphone, de mépéridine, de morphine, d’oxycodone, de pentazocine, de tapentadol ou de tramadol qui a été rédigée au cours des sept jours ayant suivi l’opération (à la date du congé ou au cours des six jours suivant le congé). La première ordonnance rédigée au cours des sept jours ayant suivi l’intervention chirurgicale était l’ordonnance de référence. Si plus d’une ordonnance d’opioïdes avait été rédigée le premier jour, tous les dossiers étaient conservés. Le principal résultat était un événement lié à des opioïdes^Note17 qui s’était produit au cours de l’année ayant suivi la date du congé de la mère ou la date de référence de l’ordonnance (s’il y a lieu). Parmi les événements liés à des opioïdes figuraient une visite à l’urgence et l’admission pour une intoxication à des opioïdes ou des troubles mentaux ou de comportement découlant de la consommation d’opioïdes (voir l’annexe pour obtenir une liste des codes de diagnostic). Les renseignements sur l’âge, le sexe et le code postal de la résidence des mères et des enfants au moment de l’opération ont également été conservés. Les codes postaux ont été utilisés pour attribuer la résidence rurale (collectivité comptant moins de 10 000 habitants) et le quintile de revenu du quartier^{Note 18}. Les scores de l’indice de comorbidité de Charlson des mères ont été déterminés au moyen de données tirées du dossier de l’opération de référence^{Note 19}. Les interventions chirurgicales ont été classées par année, selon que la personne était hospitalisée ou était un patient externe, et selon la Classification canadienne des interventions en santé^{Note 20}. Les ordonnances de référence ont été décrites en fonction de la durée d’approvisionnement et de la dose totale d’équivalent en milligrammes de morphine (EMM)^{Note 21}, et classées selon le type de médicament (codéine, hydromorphone, morphine, oxycodone, tramadol, autre ou multiple).

Analyse statistique

Les fréquences et les proportions (déterminées à l’aide de tests de khi carré), les moyennes et les écarts-types ainsi que les médianes et les intervalles interquartiles (déterminés à l’aide de tests t) ont permis de décrire les caractéristiques des mères et des enfants. L’association entre les ordonnances d’opioïdes postopératoires des mères et le risque qu’un événement lié à des opioïdes touche leurs enfants a été évaluée au moyen de la régression logistique, tout d’abord non corrigée, puis corrigée pour tenir compte de l’âge de l’enfant, de l’âge de la mère, de la résidence rurale et du quintile de revenu du quartier. Il s’agit de variables sélectionnées en fonction des résultats précédents^{Note 1Note 2Note 3Note 4Note 22}. Quatre analyses de sensibilité ont été réalisées pour : 1) tenir compte du regroupement potentiel des enfants (par mère), un enfant par mère a été choisi au hasard; 2) évaluer le détournement probable (au lieu de l’intoxication non intentionnelle), l’analyse a été restreinte aux enfants âgés de 12 à 24 ans; 3) tenir compte du contexte postopératoire unique au cours de l’année suivant un accouchement (c.-à-d. le nouveau bébé d’une mère ou le frère ou la sœur d’un enfant), les enfants des mères ayant subi une césarienne ont été exclus; 4) tenir compte des décès possibles associés à des opioïdes, la cohorte a été recréée sans appliquer la dernière exclusion, et les décès associés à des opioïdes ont été ajoutés au résultat. La signification statistique a été interprétée à p < 0,05. Les analyses ont été réalisées au moyen de la version 9.4 du logiciel SAS (SAS Institute, Cary, Caroline du Nord).

Résultats

Caractéristiques de la cohorte

Après avoir tenu compte des exclusions (voir la figure 1), la cohorte comprenait 283 550 enfants (voir le tableau 1) couplés à 170 156 mères (voir le tableau 2). Dans l’ensemble, 60,4 % des enfants avaient une mère qui s’était fait prescrire une ordonnance d’opioïdes après avoir subi une intervention chirurgicale. Les enfants des mères s’étant fait prescrire une ordonnance étaient plus âgés, avaient des mères plus âgées et étaient plus susceptibles de vivre dans des régions non rurales et dans des quartiers où le revenu est plus élevé. Parmi les opioïdes les plus souvent prescrits figuraient l’oxycodone, la codéine, le tramadol et l’hydromorphone qui, ensemble, représentaient 92,6 % des ordonnances d’opioïdes prescrites après une intervention chirurgicale. La durée médiane de l’ordonnance était de trois jours (intervalles interquartile : trois à cinq jours) et l’EMM total médian était de 150,0 (intervalle interquartile : 112,5 à 225,0).

Événements liés à des opioïdes

Les événements liés à des opioïdes chez les enfants au cours de la première année ayant suivi l’intervention chirurgicale de la mère étaient rares (n = 36/283 550, 0,01 %). Cependant, l’incidence des événements liés à des opioïdes était plus élevée chez les enfants de mères qui s’étaient fait prescrire une ordonnance d’opioïdes après une intervention chirurgicale (n = 29/171 139, 0,02 % contre n = 7/112 411, 0,01 %; rapport de cotes [RC] non corrigé, 2,72 [de 1,19 à 6,21] p = 0,02), y compris dans l’analyse corrigée (RC corrigé, 2,42 [intervalle de confiance à 95 %, de 1,05 à 5,54], p = 0,04) (voir le tableau 3). Des analyses de sensibilité ont produit des résultats semblables, même si certaines associations perdaient leur signification statistique (voir le tableau 3). Malgré tout, les estimations des rapports de cotes d’analyse non corrigés et corrigés et des analyses de sensibilité ont toutes baissé pour s’établir entre 2 et 3. Les différences observées n’étaient pas toutes attribuables à des variables d’ajustement ou au groupement (par mère). Elles s’appliquaient également aux sous-populations particulières au sein de la cohorte.

Discussion

L’incidence des événements liés à des opioïdes chez les enfants au cours de la première année ayant suivi l’intervention chirurgicale de leur mère était, dans l’ensemble, faible, mais comparable aux estimations déjà publiées^{Note 1}. Cependant, les enfants de mères s’étant fait prescrire une ordonnance d’opioïdes après une intervention chirurgicale affichaient un risque accru d’événement lié à des opioïdes au cours de cette période. Ces résultats vont de pair avec les conclusions de deux études cas-témoins précédentes qui ont conclu que la présence d’opioïdes dans le ménage augmente de plus du double le risque de surdose à la suite de la consommation d’opioïdes^{Note 7Note 8}. Cependant, l’accent mis sur l’intervention chirurgicale détermine un contexte particulier pour la prescription d’une ordonnance d’opioïdes et l’intervention en matière d’opioïdes.

L’un des points forts de l’étude est qu’elle porte sur une vaste cohorte représentative de la population créée au moyen d’un couplage unique de mères et d’enfants. Il est probable que les résultats s’appliquent à d’autres populations, surtout dans le cas où les ordonnances excessives d’opioïdes après une intervention chirurgicale semblent courantes^{Note 23}. Tout particulièrement, hors du contexte canadien, des données récentes montrent que des proportions comparables de patients canadiens et américains reçoivent des ordonnances d’opioïdes après une intervention chirurgicale. Cependant, les patients américains ont reçu des quantités totales d’opioïdes beaucoup plus élevées^{Note 19}, ce qui sous-entend des possibilités accrues de détournement.

Néanmoins, la présente étude comporte aussi des limites. Tout d’abord, il n’y avait aucune mesure directe pour évaluer si les enfants vivaient avec leur mère ou avaient accès aux opioïdes d’ordonnance de leur mère. Ensuite, tout comme des estimations publiées antérieurement pour ce groupe d’âge et cette période^{Note 1}, les événements liés à des opioïdes étaient rares. Les données administratives en santé sont utilisées à grande échelle pour réaliser des travaux de recherche sur les préjudices liés aux opioïdes et en faire état^{Note 1Note 2Note 3Note 4}, mais ne comprennent que les personnes qui se présentent à l’hôpital. Il est probable que ces données sous-estiment l’envergure actuelle du détournement d’opioïdes au sein de cette population, surtout dans le cas des enfants plus âgés, qui peuvent être moins susceptibles de se présenter à l’hôpital lorsqu’ils consomment des opioïdes^{Note 1Note 2Note 3Note 4Note 5Note 6} ou s’automutilent^{Note 24}. En outre, étant donné cette situation peu fréquente, les analyses n’ont pas été approfondies. Notamment, les événements n’ont pas été désagrégés selon l’intention (p. ex. l’automutilation ou l’intoxication non intentionnelle), le risque n’a pas été évalué selon les caractéristiques de l’ordonnance d’opioïdes (p. ex. le type d’opioïdes, le lien entre la dose et la réaction ou le nombre de renouvellements), les tendances n’ont pas été analysées à long terme, des hypothèses pour la médiation ou des analyses de stratification n’ont pas été mises à l’essai afin d’examiner des sous-populations particulières de mères et d’enfants. Cependant, tous ces points devraient faire l’objet d’autres études. Malgré tout, ces données fournissent quelques renseignements sur l’accès à des opioïdes d’ordonnance à des fins autres que médicales. Il s’agit d’un domaine qui compte habituellement sur des données d’enquête et qui affiche une lacune statistique importante quand vient le temps de tenir compte des problèmes de santé publique associés aux analgésiques opioïdes^{Note 25}. En troisième lieu, il peut subsister une certaine confusion. Toutefois, une étude cas-témoins précédente qui évaluait l’association entre les ordonnances d’opioïdes prescrites à des membres de la famille et les surdoses d’opioïdes et qui comprenait un éventail de covariables a fait état de rapports de cotes non corrigés et corrigés quasiment identiques^{Note 8}. Malgré tout, les répercussions potentielles de la consommation d’opioïdes sur les autres membres du ménage^{Note 26}n’ont pas pu être évaluées au moyen de ces données.

Les opioïdes sont importants pour gérer la douleur après une intervention chirurgicale. Cependant, les préoccupations découlant des répercussions négatives potentielles d’une ordonnance excessive d’opioïdes dans ce contexte ont favorisé des mesures visant à réduire ces ordonnances, notamment dans le cadre d’interventions mises en œuvre auprès des personnes, au sein du système de soins de santé et sur le plan des politiques. Ces conclusions laissent entendre que les ordonnances d’opioïdes prescrites après une intervention chirurgicale peuvent favoriser les événements liés à des opioïdes chez les autres membres du ménage. Ces résultats ont des répercussions sur la pratique clinique et les études à venir. Tout d’abord, examinés dans le contexte dans le cadre duquel les ordonnances d’opioïdes postopératoires ont tendance à dépasser les besoins du patient^{Note 11Note 12Note 13}, ces résultats soulignent l’importance de délivrer des ordonnances d’opioïdes postopératoires ayant le bon dosage, en plus de mettre en évidence le rôle que doivent jouer les prescripteurs, les préparateurs et les campagnes de santé publique pour éduquer les patients et le public sur la consommation, l’entreposage et l’élimination sécuritaires de ces médicaments^{Note 27Note 28}. À des fins de recherche, de meilleures données probantes sont nécessaires pour établir des pratiques optimales en ce qui concerne la prescription d’ordonnances d’opioïdes postopératoires et créer des interventions à l’appui de leur mise en oeuvre^{Note 29}.

Déclaration sur le financement

La présente étude a été financée par le National Institute on Drug Abuse des National Institutes of Health (numéro de subvention 1R01DA042299-01A1 à HW, BB, MDN, GL et DNW). Elle a reçu le soutien de l’ICES, qui est financé par une subvention annuelle du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario (MSSLDO). Les opinions, les résultats et les conclusions exposés dans le présent document sont ceux des auteurs et ne reflètent pas nécessairement ceux des sources de financement. Ils ne représentent aucunement une approbation expresse ou implicite de l’ICES ni du MSSLDO. Des parties de l’étude sont fondées sur des données et des renseignements compilés et fournis par l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) et le Bureau du registraire général (BRG) de l’Ontario. Cependant, les analyses, les conclusions, les opinions et les déclarations exprimées dans le présent document sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement celles de l’ICIS et du BRG. Les auteurs souhaitent remercier IMS Brogan inc. pour leur avoir permis d’utiliser la base de données informationnelle sur les médicaments de l’entreprise. La docteure Wunsch a reçu une bourse d’excellence en recherche du département d’anesthésie de l’Université de Toronto. Le docteur Wijeysundera a reçu, en partie, une bourse de nouveau chercheur des Instituts de recherche en santé du Canada, une bourse d’excellence en recherche du département d’anesthésie de l’Université de Toronto et la chaire dotée en recherche en anesthésiologie translationnelle de l’Hôpital St. Michael’s et de l’Université de Toronto.

Annexe