Rapports sur la santé
Rapport coût/efficacité global des stratégies de dépistage par mammographie

par Nicole Mittmann, Natasha K. Stout, Pablo Lee, Anna N.A. Tosteson, Amy Trentham Dietz, Oguzhan Alagoz et Martin J. Yaffe

Date de diffusion : 16 décembre, 2015 Date de correction: (si nécessaire)

La mise en œuvre de programmes de dépistage peut avoir d’importantes conséquences budgétaires, selon la taille de la population visée et les ressources du système de santé y étant consacrées. Les recommandations relatives au dépistage par mammographie sont constamment révisées et mises à jour, la fourchette d’âge, la fréquence du dépistage, son efficacité et son rapport coût/efficacité au niveau de la population faisant constamment l’objet de débatsNote 1Note 2Note 3. Pour prendre des décisions éclairées concernant le bien-fondé du dépistage, les populations à dépister, les modalités et la fréquence du dépistage, il importe de comprendre l’association entre les avantages pour la santé, les risques éventuels et les répercussions économiques du dépistage.

L’évaluation du dépistage par mammographie sur le plan économique est particulièrement importante dans les pays comme le Canada, où l’on retrouve un système public de soins de santé « à payeur unique ». Si des études ont permis d’évaluer les coûts associés au traitement du cancer du sein au CanadaNote 4Note 5Note 6Note 7Note 8, aucune n’a examiné ou pris en compte la totalité des coûts associés au dépistage, bien qu’il existe des modèles de l’évolution naturelle du cancer du sein qui permettent de produire des projections des retombées économiques des différentes stratégies de dépistage par mammographieNote 9Note 10Note 11Note 12Note 13Note 14. L’objet de la présente analyse est d’évaluer les coûts, les résultats et le rapport coût/efficacité de diverses stratégies de dépistage par mammographie, à l’aide d’un modèle validé de simulation du cancer du seinNote 15.

Données et méthodes

Modèle

La présente analyse repose sur une adaptation pour le Canada du Breast Cancer Epidemiology Simulation Model de l’Université du Wisconsin, élaboré dans le cadre du programme du Cancer Intervention and Surveillance Monitoring Network (CISNET) financé par le U.S. National Cancer InstituteNote 15Note 16Note 17 (www.cisnet.cancer.gov/breast/). On y décrit les données d’entrée se rapportant spécifiquement à l’utilisation des ressources et on y analyse le rapport coût/efficacité du dépistageNote 18. En tout, l’étude porte sur 11 stratégies (dépistage annuel, biennal et triennal) visant différents groupes d’âge (à partir de 40 ou 50 ans et se terminant à 69 ou 74 ans) et examinées comparativement à Aucun dépistage. Les résultats ont été calculés pour une cohorte de femmes nées en 1960 sélectionnées dans la population générale. Une description des données d’entrée pour le modèle clinique accompagne le modèle initialNote 12 et les données modifiées pour le contexte canadien sont décrites dans un autre documentNote 18.

Ressources

On a cerné les ressources associées au dépistage, au diagnostic et à la prise en charge du cancer, à savoir les mammographies, les consultations, les médecins, les méthodes diagnostiques et les traitements (chirurgie, radiologie, médicaments). Pour tenir compte de la perspective sociétale, on a également pris en considération les coûts de la productivité perdue en raison du dépistage, des résultats et du diagnostic, et des décès prématurés. On a ensuite déterminé la quantité de ressources utilisées en se fondant sur des lignes directrices, des rapports, la littérature évaluée par les pairs et les avis de spécialistes (tableau A en annexe). Selon le scénario de base, 100 % des femmes admissibles auraient une mammographie numérique de dépistage. En outre, tous les résultats positifs du dépistage et résultats suspects détectés autrement que par le dépistage étaient considérés entraîner des coûts au titre de vérifications non effractives; un sous-ensemble de cas de résultats positifs et suspects ont entraîné des coûts au titre d’investigations effractives. On a présumé que toutes les femmes s’étaient absentées du travail pour aller passer leur mammographie et qu’elles s’étaient également absentées au cours de l’année qui a suivi le diagnostic. La perte de productivité associée aux décès prématurés par cancer du sein a aussi été prise en compte.

Les femmes ayant reçu un diagnostic de cancer du sein ont toutes subi une mastectomie ou une lumpectomie, avec ou sans radiothérapie. Les traitements de chimiothérapie ont été imputés en fonction du stade de la maladie. On a imputé les traitements hormonaux selon l’état des récepteurs hormonaux (RO+/RO-), et le traitement par trastuzumab, selon l’état du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2). Les femmes ayant un carcinome canalaire in situ n’ont pas reçu de trastuzumab (tableau A en annexe).

Coûts

Les coûts unitaires au Canada (en dollars canadiens de 2012) ont été appliqués à chaque type de ressource utilisé et modélisé (1,01 $ US = 1,00 $ CA, selon le taux de change au 31 décembre 2012)Note 19. Les coûts non engagés en 2012 ont été convertis en dollars de 2012 à partir de l’Indice des prix à la consommationNote 20. Les sources consultées aux fins de la détermination des coûts étaient la pharmacopée de chaque province, les programmes statistiques nationaux, les programmes d’établissement des coûts, les services de gestion des ressources en santé et la littérature. Le coût en capital ou les frais des établissements au titre du matériel n’ont pas été pris en compte. On a basé le coût de la perte de productivité sur la littérature et sur le salaire moyen par femme (tableau A en annexe).

Valeurs d’utilité

Les valeurs se rapportant aux préférences selon l’âge en matière de santéNote 21 ont été calculées à partir des données du Medical Expenditure Panel Survey des États-Unis, en utilisant l’indice EuroQoL EQ-5D et la notation américaineNote 22. Dans le cas des femmes à qui on venait de diagnostiquer un cancer du sein, on a supposé que leur qualité de vie avait baissé par degrés, d’après le stade du cancer, au cours d’une période d’un an suivant le diagnostic, après quoi elle était progressivement revenue à la valeur normale propre à l’âge. Dans le cas des femmes ayant reçu un diagnostic de cancer du sein au stade IV, la qualité de vie était allée décroissant jusqu’au décès. Par rapport aux états de santé liés au dépistage, on a appliqué des facteurs de désutilité de 0,006 pour une semaine et de 0,105 pour cinq semaines à la mammographie de dépistage et au résultat positif au dépistage, respectivementNote 23.

Analyse

Afin d’estimer les coûts du dépistage et de la prise en charge au cours de la vie, on a calculé l’ensemble des coûts ainsi que le coût supplémentaire de la mortalité prématurée, pour chaque stratégie de dépistage et pour Aucun dépistage. Les résultats sont exprimés en termes d’années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ).

Les coûts et les résultats pour chaque stratégie de dépistage ont été comparés grâce à une analyse coût/efficacité progressive : une stratégie était réputée être efficiente si elle n’était pas « dominée », c’est-à-dire si aucune autre stratégie ne donnait de meilleurs résultats pour un coût égal ou inférieur, ou si aucune combinaison de deux autres stratégies ne produisait de meilleurs résultats au même coût. Pour calculer les rapports coût/utilité différentiels (RCUD), on a divisé l’écart de coût par l’écart de résultat uniquement pour les stratégies efficientes. On a également établi le rapport coût/efficacité moyen de chaque stratégie de dépistage comparativement à celui pour Aucun dépistage. Pour les besoins de l’analyse différentielle, tous les coûts et résultats en matière de santé ont été actualisés au taux de 5 %. On a procédé à des analyses de sensibilité univariées à partir de valeurs différentes pour les paramètres clés, comme les taux de dépistage, le degré de sensibilité et de spécificité du dépistage, la préférence à l’égard de l’état de santé, le coût des traitements, le coût des médicaments et le taux d’actualisation (tableau B en annexe).

Résultats

Le coût total (non actualisé) associé au dépistage annuel pour 1 000 femmes dans la population générale variait de 11,3 millions (de 50 à 69 ans) à 16,0 millions (de 40 à 74 ans) de dollars (tableau 1). Dans le cas du dépistage biennal et triennal, toujours pour 1 000 femmes, le coût oscillait entre 8,4 millions et 11,2 millions de dollars (de 50 à 69 ans et de 50 à 74 ans), et entre7,6 millions et 8,3 millions de dollars (de 50 à 60 ans et de 50 à 74 ans), respectivement. Le coût total au cours de la vie dans le cas d’Aucun dépistage pour 1 000 femmes était de 4,9 millions de dollars (4 875 $ par femme).

Le dépistage actif, lui-même facteur générateur de coûts, rendait compte d’une part importante du coût total. Le ratio du coût du dépistage au coût total était proportionnel à l’intensité de la stratégie de dépistage. Les coûts associés aux traitements étaient légèrement plus élevés dans le cas des stratégies de dépistage actif que par rapport à Aucun dépistage. Les coûts du dépistage dans le cas des stratégies plus énergiques étaient proportionnellement plus élevés comparativement aux coûts des traitements et des soins médicaux.

Si l’âge auquel commence le dépistage est ramené de 50 à 40 ans, le coût pour 1 000 femmes augmente d’un montant variant de 2 millions à 3 millions de dollars, ce qui représente un coût au cours de la vie de 2 000 à 3 000 $ par femme. Si l’âge auquel termine le dépistage est porté de 69 à 74 ans, le coût pour 1 000 femmes augmente d’environ 1 million de dollars, ce qui représente 1 000 $ par femme. Lorsque le coût de la mortalité prématurée est pris en compte, le coût total augmente d’un minimum de 7,4 millions de dollars à un maximum de 10,8 millions de dollars, selon la stratégie; on observe une association entre le dépistage énergique et une baisse du nombre de vies perdues, ce qui se traduit par des coûts associés à la mortalité prématurée moins élevés.

L’analyse coût/efficacité a produit des ratios différentiels plus bas pour le dépistage de 50 à 69 ans que pour le dépistage jusqu’à 74 ans (tableau 2). Les stratégies de dépistage annuel de 40 à 69 ans et de 40 à 74 ans étaient jugées dominantes, par rapport au dépistage annuel selon une fourchette d’âge plus étroite.

Comparativement à Aucun dépistage, tous les ratios différentiels montrant les résultats pour la société étaient inférieurs à 155 000 $/AVAQ. Le meilleur ratio (le plus bas), soit 94 762 $/AVAQ, correspondait au dépistage le moins fréquent (triennal) selon la fourchette d’âge la plus étroite (50 à 69 ans). La stratégie la plus énergique (dépistage annuel de 40 à 74 ans) a donné le rapport coût/efficacité le moins favorable (le plus élevé), soit 154 187 $/AVAQ (tableau 2, figure 1).

Une comparaison des stratégies de dépistage actif avec Aucun dépistage montre que les principaux facteurs de coût étaient aucun traitement (médicaments, chirurgie ou radiothérapie) à la suite d’un diagnostic, et aucun dépistage subséquent (tableau 3). En règle générale, le modèle n’était pas sensible aux changements au taux d’absence à l’examen de dépistage et à Aucun dépistage subséquent; en revanche, les ratios différentiels étaient meilleurs lorsqu’on réduisait le pourcentage des femmes recevant une chimiothérapie adjuvante, ainsi que les coûts du dépistage, et lorsque les degrés de spécificité et de sensibilité étaient de 100 %. Le fait de n’administrer aucun traitement et de favoriser par là une progression plus rapide de la maladie a eu l’incidence la plus marquée sur le RCUD. Le modèle était sensible aux changements de valeurs d’utilité, les RCUD les plus favorables (les plus bas) s’observant lorsqu’on augmentait les valeurs d’utilité de 25 %, ce qui donnait les avantages différentiels les plus importants entre les stratégies de dépistage actif et Aucun dépistage. Lorsqu’on réduisait les valeurs d’utilité de 25 %, le modèle montrait des rapports coût/utilité moins favorables (plus élevés), en raison d’avantages différentiels plus faibles. Enfin, un taux d’actualisation ramené à 0 % a eu pour effet de réduire sensiblement les RCUD.

Discussion

Un diagnostic précoce de cancer du sein grâce à la mammographie de dépistage peut sauver une vie, mais des coûts et des risques éventuels peuvent être associés au dépistage et au traitement subséquent. La présente analyse est la première à examiner le rapport coût/utilité au cours de la vie pour différentes stratégies de dépistage par mammographie pour le Canada, à l’aide d’un modèle de santé de la population reconnu.

Le principal facteur de coût des stratégies de dépistage actif était la fréquence des examens de dépistage. Une réduction significative du coût de la mortalité prématurée était associée à une fréquence de dépistage plus élevée, un rapport inverse s’observant entre le coût du dépistage et le coût de la mortalité prématurée.

Les fourchettes d’âge les plus étroites et un dépistage moins fréquent donnaient des résultats optimaux lorsqu’on prenait le rapport coût/efficacité en considération plutôt que le fait de sauver des vies, sauf dans le cas du dépistage annuel de 40 à 74 ans. Cette dernière stratégie, bien que non dominée, présentait des rapports coût/utilité différentiels élevés.

Les stratégies de dépistage actif étaient toutes plus efficaces qu’Aucun dépistage. Ainsi, comparativement à Aucun dépistage, elles avaient généralement des ratios différentiels inférieurs à 150 000 $/AVAQ. Les ratios différentiels moyens générés par le modèle sont cohérents avec d’autres RCUD servant à la prise de décisions en oncologie ($/AVAQ)Note 24. De plus, les ratios différentiels sont nettement inférieurs à 300 000 $/AVAQ, ce qui représente le montant seuil relativement à la disposition à payer et est considéré comme un bon « rapport qualité-prix » par environ la moitié des oncologues canadiens et américains. D’autres oncologues (le tiers) utilisent plutôt le seuil de 100 000 $/année de vie gagnée pour définir un bon « rapport qualité/prix »Note 25. Dans un éditorial paru récemment sur les ratios différentiels, on remet en question le bien-fondé des seuils actuelsNote 26.

Les ratios différentiels moyens étaient plus élevés dans le cas du dépistage annuel que dans celui du dépistage moins fréquent, mais le dépistage annuel comportait un plus grand nombre d‘avantages. Pour les besoins de la présente analyse, les suppositions relatives au total des coûts prenaient en compte la perte de productivité — le fait de passer une mammographie de dépistage (demi-journée), un résultat positif (cinq semaines), et un diagnostic de cancer infiltrant (un an). Toute modification de ces durées estimatives prudentes aura une incidence sur le coût total. Plus le dépistage est énergique, plus grand sera le nombre de rappels pour un examen de suivi ne menant pas à la découverte d’un cancer, ainsi que le nombre de cancers détectés, ce qui entraînera dans les deux cas des pertes de productivité plus importantes, des coûts différentiels plus élevés et des ratios différentiels plus élevés (c.-à-d. un moins bon rapport coût/efficacité). Étant donné que les AVAQ et les coûts augmentent selon le nombre d’examens de dépistage par femme, les décisions quant aux stratégies de dépistage tiennent principalement à la disposition à payer et au nombre d’examens de rappel (qu’on ne veut trop grand) à la suite d’un épisode de dépistage positif. À cet égard, on pourrait profiter d’un outil de dépistage qui procure un degré de spécificité plus élevé.

Une comparaison des stratégies de dépistage actif avec Aucun dépistage révèle un écart relativement étroit de ratios différentiels, soit de 40 000 $ à 60 000 $. Le fait de porter l’âge admissible de 69 à 74 ans a entraîné une hausse marginale des ratios différentiels, en raison des coûts additionnels du dépistage, mais a également donné de meilleurs résultats. De même, le fait de ramener l’âge admissible à 40 par rapport à 50 ans a généré des ratios différentiels plus élevés — toujours à cause des coûts de dépistage plus élevés — et abouti à un plus grand nombre d’AVAQ.

Un examen selon la fourchette d’âge (de 50 à 69 ans et de 50 à 74 ans) a dégagé des rapports coût/efficacité similaires pour le dépistage annuel, biennal et triennal, comparativement à Aucun dépistage. En choisissant une stratégie de dépistage à partir de son rapport coût/efficacité, on doit également prendre en considération le gain d’AVAQ associé à une plus grande fréquence de dépistage.

Dans le cas de l’analyse de sensibilité univariée, si l’on se base sur les analyses portant sur la perspective sociétale (taux d’actualisation de 5 %), où les AVAQ associées aux différentes stratégies de dépistage étaient examinées comparativement à Aucun dépistage, le modèle était généralement robuste. En général, le ratio différentiel était insensible au taux d’absence à l’examen de dépistage, au fait de ne passer aucun examen de dépistage subséquent et à la réduction du pourcentage de femmes recevant un traitement de chimiothérapie adjuvante. Par contre, le modèle était sensible à une baisse des coûts du dépistage et à une spécificité et une sensibilité améliorées, ce qui donnait lieu à de meilleurs RCUD (moins élevés). Le paramètre qui avait la plus forte incidence sur le RCUD était l’absence de traitement (médicaments, radiothérapie, chirurgie), qui à son tour favorisait une progression accélérée de la maladie. La modification de ces paramètres pour les besoins de l’analyse coût/utilité a donné des résultats similaires à ceux de l’analyse coût/efficacité, mais a révélé la sensibilité du modèle aux valeurs d’utilité : les RCUD prédits étaient meilleurs (moins élevés) lorsque les valeurs d’utilité augmentaient de 25 %, laissant ainsi voir des avantages différentiels plus importants entre le dépistage actif et Aucun dépistage. Au contraire, lorsque les valeurs d’utilité étaient réduites de 25 %, on obtenait des RCUD moins favorables (plus élevés) en raison d’écarts plus faibles sur le plan des avantages, ce qui aboutissait à des ratios plus élevés. En particulier, les valeurs des ratios différentiels diminuaient de façon importante lorsqu’on n’appliquait aucun taux d’actualisation. En fait, un taux d’actualisation influait de façon significative sur les résultats à long terme en matière d’efficacité pour toute la période du modèle, tandis que les coûts étaient engagés au départ.

Selon une analyse publiée en 2014 sur le dépistage par mammographie en population dans laquelle on examinait la pose de diagnostics associée au dépistage, les coûts des traitements et les valeurs d’utilité du point de vue du système de santé canadien, les stratégies qui avaient le meilleur rapport coût/efficacité étaient les stratégies de dépistage biennal chez les femmes de 50 à 69 ans et de 40 à 69 ansNote 27. Or, le modèle sur lequel reposait l’analyse utilisait des coûts par traitement différents et ne tenait pas compte des stratégies de dépistage triennal, ni du coût de la productivité perdue ou de la perspective sociétale.

Points forts et limites

Le modèle de l’Université du Wisconsin a permis de simuler la croissance d’une répartition de cancers du sein dans une cohorte de femmes et d’examiner les effets spécifiques de différentes stratégies de dépistage et de régimes thérapeutiques divers sur la mortalité et sur d’autres résultats. Le point fort du modèle est qu’il a été validé contre des données empiriques américaines. L’adaptation du modèle pour le contexte canadien a très bien prédit l’incidence du cancer du sein en fonction d’Aucun dépistageNote 18. De plus, le modèle a employé des données empiriques sur la sensibilité et la spécificité de la mammographie de dépistage comparativement à l’âge et à la densité des tissus mammaires pour décrire le processus de dépistage. On a utilisé des données canadiennes sur le recours aux thérapies et sur les coûts et aucune supposition concernant la réduction de la mortalité associée au dépistage n’a été appliquée explicitement dans le modèle.

La plupart des études dans lesquelles on a évalué le rapport coût/efficacité de stratégies de dépistage ont été réalisées selon le point de vue du système de santé américain et portent notamment sur des facteurs de risque différents, tels que l’âge précoce et l’âge avancé ainsi que le profil génétiqueNote 9Note 11Note 28Note 29. Exception faite de la présente analyse, aucune étude ne s’est penchée sur l’incidence sociétale de la perte de productivité chez un groupe de femmes dans la population générale ou pour le Canada.

Les résultats de la présente analyse doivent être interprétés en tenant compte de plusieurs limites. Premièrement, en ce qui a trait au modèle même, il comporte des lacunes qui ont été expliquées dans des travaux publiés antérieurementNote 18.

Deuxièmement, le modèle repose sur l’hypothèse selon laquelle 100 % des femmes admissibles participeront au dépistage, alors que dans les faits le taux est beaucoup plus bas. Ainsi, en Ontario, le taux de dépistage chez les femmes de 50 à 74 ans dans le cadre d’un programme organisé a été de 61 % en 2010-2011Note 30. Lorsque le taux de participation au dépistage a été ramené à 50 % dans le présent modèle, les ratios différentiels sont demeurés similaires à ceux pour le scénario de base, principalement parce qu’en plus d’une baisse des coûts du dépistage, le nombre de cancers infiltrants détectés a également diminué, ce qui a une incidence sur les AVAQ.

Enfin, pour éviter les doubles comptes, les évaluations différentielles n’englobaient pas le coût de la mortalité prématurée. On pourrait cependant s’attendre à ce qu’une fréquence de dépistage plus élevée entraîne une baisse du coût de la mortalité prématurée par cancer.

Mot de la fin

Les résultats de la présente analyse pourraient être utiles pour déterminer les stratégies de dépistage du cancer du sein qui conviennent à l’égard d’une population donnée. Le principal facteur générateur de coûts d’un programme de dépistage est l’examen mammographique lui-même, ses coûts dépassant ceux de la thérapie. Étant donné que le nombre de vies sauvées et les coûts augmentent parallèlement au nombre d’examens de dépistage par femme, les décisions ayant trait aux stratégies de dépistage sont principalement liées à la disposition à payer et au fait de vouloir éviter qu’il y ait un trop grand nombre d’examens de rappel sans détection de cancer. Les modèles futurs tiendront compte des effets de technologies de dépistage et de populations différentes sur les coûts et sur les résultats.

Remerciements et financement

Les travaux sur lesquels se fonde la présente analyse ont été appuyés grâce à un contrat de la Fondation canadienne du cancer du sein. Le modèle de simulation du cancer du sein de l’Université du Wisconsin a reçu l’appui du National Cancer Institute sous forme d’une subvention (no U01 CA152958) octroyée au Cancer Intervention and Surveillance Monitoring Network (CISNET). Le Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC), financé lui aussi par le National Cancer Institute, a fourni les données d’entrée sur le rendement de la mammographie de dépistage pour le modèle (numéro de subvention UC2CA148577 et numéro de contrat HHSN261201100031C). Le contenu de la présente étude ne représente pas nécessairement les points de vue officiels du National Cancer Institute ou des National Institutes of Health. La collecte des données sur le cancer du BCSC a reçu l’appui de plusieurs départements de santé publique d’États et registraires du cancer partout aux États-Unis. Une description complète de ces sources se trouve à l’adresse http://www.breastscreening.cancer.gov/work/acknowledgement.html. Les auteurs remercient les participantes, les centres de mammographie et les radiologistes des données fournies. La liste des examinateurs du BCSC ainsi que les procédures relatives aux demandes de données du BCSC à des fins de recherche se trouvent à l’adresse http://breastscreening.cancer.gov/.

Références
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