Obstacles financiers à l’obtention de soins déclarés chez les patients atteints de maladies chroniques d’origine cardiovasculaire

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par David J.T. Campbell, Kathryn King-Shier, Brenda R. Hemmelgarn, Claudia Sanmartin, Paul E. Ronksley, Robert G. Weaver, Marcello Tonelli, Deidre Hennessy et Braden J. Manns

Même dans le contexte d’un système de soins de santé universel, les obstacles financiers peuvent réduire l’accès aux soins médicaux et avoir une incidence sur les résultats en matière de santé. Comme de nombreux régimes d’assurance-maladie provinciaux ne couvrent pas les médicaments délivrés sur ordonnance pour tous les citoyens^Note1, certains patients pourraient ne pas obtenir les médicaments prescrits pour leur état^Note2. Même ceux qui possèdent une assurance-médicaments doivent parfois assumer des frais financiers tels que les quotes-parts et les franchises^Note3.

Les obstacles financiers peuvent être particulièrement importants chez les personnes atteintes de maladies chroniques d’origine cardiovasculaire, qui requièrent habituellement une surveillance continue et la prise à long terme de médicaments sur ordonnance coûteux^Note4,Note5. Les personnes de faible statut socioéconomique^Note6,Note7 sont particulièrement exposées à de mauvais résultats pour la santé^Note8,Note9.

Des travaux de recherche menés antérieurement ont porté sur l’abordabilité des soins de santé au Canada, y compris les types d’assurance-médicaments provinciale^Note10, les frais non remboursés^Note1, et la non-observance du traitement en raison du coût^Note2. Plusieurs études indiquent que procurer une assurance-médicaments, particulièrement aux personnes atteintes de maladies cardiovasculaires, augmente la prise de médicaments préventifs^Note11-14. D’autres montrent que ce genre d’assurance est associé à une amélioration des résultats cliniques, par exemple, en ce qui concerne la pression artérielle^Note14 et les événements cardiaques^Note3. Certaines études donnent aussi à penser que procurer une assurance peut réduire les coûts dans d’autres domaines des soins de santé, dont les visites au service d’urgence et les hospitalisations^Note13. Toutefois, les liens entre les divers types d’obstacles financiers et les indicateurs de soins ou les résultats indésirables chez les personnes atteintes de maladies chroniques ne sont pas clairs.

Une étude menée dans les quatre provinces de l’Ouest a permis de recueillir des données sur les obstacles financiers à l’obtention des soins de santé auprès d’adultes qui avaient déclaré avoir reçu un diagnostic d’hypertension, de diabète, de maladie cardiaque et (ou) d’accident vasculaire cérébral. Les objectifs étaient de déterminer la prévalence des divers types d’obstacles financiers autodéclarés, les facteurs associés à l’existence de ces obstacles ainsi que leurs répercussions. L’analyse présentée ici visait à déterminer si les obstacles financiers autodéclarés étaient associés à une plus faible consommation des médicaments recommandés dans les lignes directrices, à l’arrêt de la consommation d’un ou de plusieurs médicaments recommandés, et à des frais non remboursés plus importants. On a également étudié l’association entre les obstacles financiers autodéclarés et les visites au service d’urgence ou les hospitalisations liées aux maladies chroniques.

Données et méthodes

Plan de sondage

Du 1^er février au 31 mars 2012, Statistique Canada a réalisé une enquête conçue par l’équipe de l’Interdisciplinary Chronic Disease Collaboration^Note15 intitulée « Entraves aux soins destinés aux personnes ayant des problèmes de santé chroniques » (ESPPSC)^Note16, par la méthode d’interview téléphonique assistée par ordinateur. L’enquête a permis de recueillir des renseignements sur divers aspects des soins et sur les obstacles possibles à leur obtention, y compris les obstacles financiers, les obstacles à l’accès, les obstacles géographiques et les obstacles liés au système de soins de santé chez les personnes présentant au moins une de quatre maladies chroniques d’origine cardiovasculaire. Les réponses des participants à l’ESPPSC qui ont donné leur consentement ont été appariées à celles qu’ils avaient fournies à l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 2011, pour obtenir des renseignements détaillés sur les hospitalisations, ainsi que les caractéristiques sociodémographiques et de santé.

La présente étude a été approuvée par le Conjoint Health Research Ethics Board de l’Université de Calgary et par le Health Research Ethics Board de l’Université de l’Alberta. Conformément aux procédures de Statistique Canada, l’enquête a fait l’objet d’un essai pilote et de multiples révisions afin de s’assurer que le contenu du questionnaire était pertinent pour la population de patients^Note16.

Participants

La base de sondage initiale de l’enquête ESPPSC était constituée de tous les participants à l’ESCC de 2011 qui 1) résidaient en Colombie-Britannique, en Alberta, en Saskatchewan ou au Manitoba, 2) étaient âgés de 40 ans et plus, et 3) avaient déclaré présenter au moins un des problèmes de santé suivants : maladie cardiaque, accident vasculaire cérébral, diabète ou hypertension.

Des 4 331 participants initiaux à l’ESCC, 2 582 ont été considérés comme étant « dans le champ d’observation » de l’ESPPSC; c’est-à-dire qu’ils n’avaient participé à aucune autre sous-enquête de l’ESCC réalisée par Statistique Canada en 2011, qu’ils avaient confirmé être atteints d’une maladie chronique d’origine cardiovasculaire et qu’ils avaient permis que leurs réponses à l’ESPPSC soient couplées à leurs réponses à l’ESCC. À partir de cette base d’échantillonnage, 2 316 personnes ont été sélectionnées aléatoirement pour participer à l’ESPPSC. Le taux de réponse a été de 80 %, ce qui donne une population finale de 1 849 personnes pour l’étude.

Variables

Trois types d’obstacles financiers autodéclarés ont été étudiés : les obstacles financiers généraux (difficulté à payer les services, l’équipement ou les médicaments); les obstacles financiers à l’accès aux médicaments (ne pas obtenir les médicaments à cause de leur coût); et l’absence d’une assurance couvrant les médicaments sur ordonnance (annexe).

On a demandé aux participants à l’enquête s’ils avaient pris des statines et de l’acide acétylsalicylique (Aspirine/AAS) régulièrement au cours du mois précédent. Ces médicaments sont recommandés pour la plupart des patients qui courent un risque élevé d’événements cardiovasculaires^{Note17,Note18}. Comparativement à l’AAS (environ 50 $ par an), les statines sont relativement coûteuses (de 500 $ à 700 $ par an^Note19), de sorte que les personnes signalant des obstacles financiers pourraient être moins susceptibles de les prendre quotidiennement. La consommation d’AAS a été choisie comme résultat secondaire et comme contrôle négatif, l’hypothèse étant que les obstacles financiers seraient moins pertinents pour la consommation d’AAS que pour la prise de statines. Par conséquent, les personnes atteintes de maladies chroniques d’origine cardiovasculaire qui ne prenaient pas d’AAS pourraient avoir eu d’autres raisons que le coût de ne pas utiliser ce médicament.

Afin de déceler les participants à l’enquête qui, idéalement, devraient prendre ces médicaments, on a défini un sous-ensemble de la population totale étudiée présentant un risque cardiovasculaire plus élevé, en utilisant un algorithme modifié tiré des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète^Note17 et des recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH)^Note18. Même si certaines données cliniques nécessaires pour cette détermination (par exemple, vérification de la pression artérielle, antécédents familiaux, symptômes) faisaient défaut, on s’est servi des données disponibles pour générer une cohorte à haut risque. Cette cohorte comprenait les personnes qui avaient déclaré être atteintes d’une maladie cardiaque ou avoir fait un accident vasculaire cérébral, celles qui faisaient à la fois de l’hypertension et du diabète, celles qui fumaient, celles faisant de l’hypertension seulement qui étaient âgées de 55 ans et plus, et celles faisant du diabète seulement âgées de 45 ans et plus (hommes) ou 50 ans et plus (femmes).

Les cas de non-observance du traitement médicamenteux prescrit ont été définis comme étant les personnes qui ont déclaré avoir cessé de prendre un ou plusieurs de leurs médicaments pendant au moins une semaine au cours des 12 derniers mois.

Les participants à l’enquête ont donné une estimation de leurs frais non remboursés pour les médicaments au cours des 12 derniers mois. L’estimation a été extrapolée d’après une remémoration du montant pour trois mois si cela était plus facile pour le participant que d’estimer le montant sur une période de 12 mois.

On a demandé aux participants à l’enquête si, au cours des 12 derniers mois, ils s’étaient rendus à un service d’urgence ou avaient été hospitalisés pour des soins liés à leur maladie chronique d’origine cardiovasculaire. Leurs réponses ont permis de dériver une variable binaire faisant la distinction entre ceux qui comptaient une visite au service d’urgence ou qui avaient passé au moins une nuit à l’hôpital et ceux qui n’étaient dans ni l’une ni l’autre de ces situations.

En s’appuyant sur la littérature, on a dressé une liste de covariables possibles pour cerner celles susceptibles d’être des variables confusionnelles (c’est-à-dire celles pouvant être associées indépendamment à l’exposition ainsi qu’au résultat), à savoir l’âge, le sexe, la multimorbidité (présentation de plus d’une des quatre maladies chroniques sélectionnées), avoir un médecin de famille régulier, et certaines caractéristiques sociodémographiques. Comme les équipes multidisciplinaires s’avèrent améliorer la qualité des soins prodigués aux personnes atteintes de maladies chroniques^Note20, les modèles contenaient aussi une variable de contrôle pour l’intervention d’un autre fournisseur de soins de santé qu’un médecin.

Analyses statistiques

Toutes les analyses ont été effectuées en se servant de STATA 11.0 (Statacorp, College Station, Texas). Les poids fréquentiels ont été calculés par Statistique Canada afin de tenir compte de l’échantillonnage non représentatif et de refléter la population adulte atteinte de maladies chroniques des quatre provinces de l’Ouest^Note21. On a produit tous les pourcentages et tous les modèles en se servant de ces poids, et on a stratifié les proportions en fonction de la présence d’une multimorbidité. Les erreurs types et les intervalles de confiance des estimations ont été calculés par des méthodes bootstrap en se servant de 500 répliques. Comme le recommande Statistique Canada, on a calculé le coefficient de variation pour déterminer la fiabilité des pourcentages publiés^Note22.

Des modèles de régression log-binomiale ont été utilisés pour calculer les ratios des taux de prévalence (RTP) non ajustés et ajustés selon une approche pas à pas. Au départ, on a généré des modèles bivariés pour tester les associations indépendantes entre la covariable et le résultat d’intérêt. Chaque covariable dont l’effet était significatif dans le modèle bivarié a ensuite été testée dans des modèles simplifiés qui comprenaient la covariable d’intérêt, l’exposition et le résultat. Toute covariable susceptible d’être une variable confusionnelle (variation de l’estimation ponctuelle d’au moins 10 %) a été incluse dans le modèle complet. Le modèle final a été obtenu selon un processus de rétroélimination. Les covariables ayant une valeur p > 0,10 au test de Wald ont été éliminées séquentiellement; en l’absence de preuve d’un effet confusionnel (pas de variation d’au moins 10 % de l’estimation ponctuelle), la variable a été éliminée du modèle. Chaque variable du tableau 1 a été considérée comme une variable confusionnelle possible et testée de cette façon. En outre, on a évalué l’effet confusionnel conjoint et la modification de la mesure de l’effet en introduisant dans la modélisation des termes d’interaction entre l’absence d’assurance-médicaments et la province, l’absence d’assurance-médicaments et l’âge, et la multimorbidité et l’âge.

Résultats

Population étudiée

Un peu plus de la moitié (52 %) des participants à l’ESPPSC étaient âgés de 65 ans et plus, les deux tiers (67 %) étaient mariés, et une importante majorité (83 %) vivaient dans les régions urbaines (tableau 1). Les personnes qui présentaient plus d’une des maladies d’origine cardiovasculaire choisies pour l’étude (multimorbidité) étaient plus susceptibles d’être des hommes, de vivre dans les ménages ayant les revenus les plus faibles et d’avoir un niveau de scolarité assez faible.

Prévalence des obstacles autodéclarés

Environ 12 % des participants à l’enquête ont déclaré des obstacles financiers généraux à l’obtention de soins de santé, 4 % ont déclaré des obstacles financiers ayant trait spécifiquement à l’accès aux médicaments, et 14 % n’avaient pas d’assurance-médicaments  (tableau 2).

La prévalence des obstacles financiers autodéclarés variait selon le nombre de maladies chroniques déclarées par les répondants. Comparativement aux personnes atteintes d’une seule maladie, celles qui en présentaient au moins deux étaient plus susceptibles de faire état d’obstacles financiers généraux (RTP : 2,7; IC à 95 % : 1,7-4,2) et d’obstacles financiers à l’accès aux médicaments (RTP : 7,6; IC à 95 % : 2,7-21,7), mais elles n’étaient pas plus susceptibles de ne pas avoir d’assurance-médicaments (RTP : 1,0; IC à 95 % : 0,7-1,4) (tableau 2).

Plusieurs facteurs personnels étaient associés à la déclaration d’obstacles financiers généraux et de l’absence d’une assurance-médicaments (tableau 3). Le faible niveau de revenu, l’obésité et l’origine ethnique non blanche étaient tous des facteurs associés aux obstacles financiers généraux. La résidence en région rurale ou dans une autre province que l’Alberta était associée au fait de ne pas avoir d’assurance-médicaments.

Consommation de médicaments

Près de la moitié (48 %) des participants à l’enquête prenaient des statines (tableau 4). La prévalence de la consommation de statines était la même chez les personnes n’ayant pas déclaré d’obstacles financiers généraux que chez celles qui l’ont fait (tableau 5). Cependant, les personnes qui ont fait état d’une difficulté d’accès aux médicaments en raison de leur coût étaient 50 % moins susceptibles de prendre des statines (RTP ajusté : 0,5; IC à 95 % : 0,3-0,9) que celles n’ayant pas mentionné cette difficulté. Les personnes non couvertes par une assurance-médicaments étaient près de 30 % moins susceptibles de prendre des statines (RTP ajusté : 0,7; IC à 95 % : 0,6-0,9) que celles possédant une telle assurance.

Après avoir tenu compte de l’effet de toutes les variables dans l’analyse, aucun de ces trois types d’obstacles financiers autodéclarés n’était associé à la consommation d’AAS (tableau 5).

Environ 13 % des participants à l’enquête avaient cessé de prendre un ou plusieurs médicaments sur ordonnance (tableau 4).

L’obstacle financier à l’accès aux médicaments était le seul obstacle associé à l’arrêt de la consommation des médicaments prescrits pendant plus d’une semaine au cours de l’année qui a précédé l’enquête (RTP ajusté : 3,5; IC à 95 % : 1,7-7,3) (tableau 5).

Frais de médicaments non remboursés

Le montant annuel moyen des frais de médicaments non remboursés se chiffrait à 539 $ (tableau 6), mais il était significativement plus élevé chez les personnes atteintes de plus d’une maladie chronique (714 $ contre 460 $). Toutefois, cette différence était notée principalement chez les personnes âgées; chez celles de moins de 65 ans, le montant des frais de médicaments non remboursés ne variait pas de manière significative selon le nombre de maladies d’origine cardiovasculaire déclarées.

Comparativement aux personnes ayant signalé n’avoir aucun obstacle, celles qui ont mentionné des obstacles financiers généraux ont déclaré des frais de médicaments non remboursés significativement plus élevés (466 $ contre 1 077 $, p = 0,004) (tableau 4). En outre, comparativement aux personnes couvertes par une assurance-médicaments, celles qui ne l’étaient pas ont déclaré des frais de médicaments non remboursés plus élevés (480 $ contre 894 $, p = 0,003).

Les personnes faisant état d’obstacles financiers associés spécifiquement aux médicaments avaient tendance à déclarer des frais non remboursés plus élevés que celles n’indiquant pas ce genre d’obstacles (900 $ contre 524 $). Néanmoins, la différence n’était pas statistiquement significative (p = 0,139), vraisemblablement en raison du petit nombre de personnes ayant mentionné ce type d’obstacle.

Visites au service d’urgence et hospitalisation

Dans l’ensemble, 9 % des participants à l’enquête ont déclaré une visite au service d’urgence ou une hospitalisation reliée à leur maladie cardiovasculaire l’année qui a précédé l’enquête (tableau 4). Les visites au service d’urgence ou les hospitalisations étaient 70 % plus probables chez les personnes faisant état d’un obstacle financier général (RTP ajusté : 1,7; IC à 95 % : 1,0-2,3) que chez celles qui n’étaient pas dans cette situation (tableau 5). Par contre, les obstacles financiers à l’accès aux médicaments ou l’absence d’une assurance-médicaments n’étaient pas associés à un accroissement du risque d’une visite au service d’urgence ou d’une hospitalisation. Les termes d’interaction entre la multimorbidité et l’âge, la province et l’âge, ainsi que la province et la situation en matière d’assurance n’avaient un effet significatif dans aucun modèle.

Discussion

Dans les quatre provinces de l’Ouest, les déclarations à l’égard d’obstacles financiers généraux à l’accès aux soins de santé et de l’absence d’une assurance-médicaments étaient relativement fréquentes chez les personnes de 40 ans et plus atteintes de maladies chroniques d’origine cardiovasculaire (12 % à 14 %).

Dans le cadre d’une enquête du Commonwealth Fund/Conseil canadien de la santé^Note25, un pourcentage comparable de personnes atteintes de maladies chroniques ont déclaré des obstacles financiers. Les résultats de l’enquête ESPPSC fournissent des renseignements supplémentaires sur les résultats pour la santé. La déclaration d’obstacles financiers semble avoir une importance clinique, comme en témoigne l’augmentation de 70 % de la probabilité d’une hospitalisation ou d’une visite au service d’urgence liée à une maladie chronique. Cet accroissement du risque pourrait découler du manque d’accès aux mesures préventives, telles que la surveillance, le dépistage, les programmes éducatifs et les traitements, en raison des coûts directs ou accessoires de ces services. Les résultats de la présente étude corroborent ceux de travaux de recherche menés antérieurement au Canada et aux États-Unis selon lesquels les hospitalisations pour des affections pouvant être traitées en soins ambulatoires sont plus fréquentes chez les personnes dont les moyens financiers sont limités^{Note26,Note27}.

Le fait de vivre en région rurale était associé de manière significative à l’absence d’une assurance-médicaments. Cette association pourrait refléter une tendance plus marquée chez les habitants de ces régions à avoir un travail autonome ou à être employés par de petites entreprises qui n’offrent pas de régime de prestations complémentaires pour services de santé.

Comparativement aux personnes couvertes par une assurance-médicaments, celles qui n’étaient pas assurées étaient 30 % moins susceptibles de prendre des statines. Les personnes qui ont déclaré un obstacle financier à l’accès aux médicaments étaient 50 % moins susceptibles de prendre des statines que celles n’ayant pas mentionné un tel obstacle. Ces différences pourraient être associées au coût annuel de la consommation de statines, qui varie de 500 $ à 700 $^Note19. Par contre, la consommation d’AAS (un médicament nettement moins onéreux) ne variait pas en fonction de la perception d’obstacles financiers. Cette disparité corrobore l’hypothèse selon laquelle ne pas prendre des statines pourrait être relié à la situation financière plutôt qu’à d’autres facteurs non mesurés (par exemple, une aversion à prendre des médicaments), et concorde avec les constatations faites dans le cadre d’autres études canadiennes sur l’instauration d’un traitement par statines^Note28.

Dans l’ensemble, le montant annuel moyen des frais de médicaments non remboursés s’élevait à 894 $ pour les personnes non couvertes par une assurance-médicaments comparativement à 480 $ pour celles qui étaient couvertes. Cependant, les personnes non assurées n’étaient pas plus susceptibles de mentionner une visite au service d’urgence ou une hospitalisation.

Plusieurs caractéristiques étaient associées de manière significative à la déclaration d’obstacles financiers, à savoir la multimorbidité, l’origine ethnique non blanche (y compris autochtone), et un revenu annuel du ménage inférieur à 30 000 $. L’âge n’était une variable confusionnelle ni un modificateur important dans aucun modèle. Cela pourrait tenir à une dilution de l’effet, parce que l’Alberta est la seule province qui offre un régime d’assurance différent aux personnes de 65 ans et plus; dans les trois autres provinces de l’Ouest, les personnes âgées ne reçoivent aucune prestation d’assurance supplémentaire. (Les modalités des programmes publics de médicaments des quatre provinces de l’Ouest sont énoncées dans le tableau explicatif A en annexe.)

Limites

L’étude présente plusieurs limites. Par exemple, les données de l’enquête ESPPSC ont été autodéclarées et sont donc assujetties aux limites afférentes à ce genre de données. Malgré l’ajustement, un effet confusionnel résiduel pourrait persister et les différences de résultats entre les groupes pourraient être reliées à des différences non mesurées entre les patients. Pour la plupart des variables, les covariables n’ont été stratifiées qu’en deux groupes, si bien que certains détails ont peut-être été estompés. En outre, certains sous-groupes étaient petits, ce qui limite la puissance statistique de détection des différences. De surcroît, l’absence de données sur le contrôle de la pression artérielle et sur la gravité des maladies chroniques pourrait avoir entraîné des erreurs de classification quant au besoin de statines ou d’AAS. En outre, l’enquête n’était pas suffisamment sensible pour permettre de déceler les personnes qui avaient choisi d’accorder la priorité aux médicaments et qui dépensaient moins pour d’autres nécessités telles que les aliments^Note29. Enfin, l’enquête n’a été réalisée qu’auprès des résidents des quatre provinces de l’Ouest, ce qui pourrait limiter la généralisation des résultats.

Mot de la fin

Plus d’un adulte sur dix de l’Ouest du Canada atteints de maladies chroniques d’origine cardiovasculaire ont dit ne pas avoir d’assurance-médicaments et éprouver des obstacles financiers généraux. Ces obstacles étaient associés à une consommation plus faible de médicaments recommandés dans les lignes directrices de pratique clinique, une probabilité plus forte de non-observance du traitement médicamenteux et une probabilité plus forte d’hospitalisation ou de visite au service d’urgence. Comme les personnes qui ont fait état d’obstacles financiers constituaient un groupe hétérogène et que la relation entre les obstacles financiers généraux et l’accroissement du risque d’hospitalisation n’est pas claire, les travaux de recherche doivent se poursuivre afin de mieux comprendre l’association.

Remerciements

La présente étude a été financée par une subvention pour équipe interdisciplinaire d’Alberta Innovates–Health Solutions, l’Interdisciplinary Chronic Disease Collaboration (ICDC), qui est financée par le programme de subventions pour équipes interdisciplinaires de l’AHFMR, qui s’appelle maintenant Alberta Innovates–Health Solutions (AI-HS). Les travaux de David J.T. Campbell sont financés par une bourse de recherche clinique octroyée par AI-HS. Les travaux de Braden J. Manns, Kathryn King-Shier et Brenda R. Hemmelgarn sont financés par une bourse salariale octroyée par AI-HS. Les travaux de Brenda R. Hemmelgarn sont également financés par la Roy and Vi Baay Chair in Kidney Research. Les travaux de Paul E. Ronksley sont financés par une bourse d’études supérieures du Canada Frederick-Banting et Charles-Best octroyée par les Instituts de recherche en santé du Canada. Les travaux de Marcello Tonelli sont financés par une chaire de recherche du Canada. Braden J. Manns, Brenda R. Hemmelgarn et Marcello Tonelli ont eu l’appui d’un programme de diversification des modes de financement du gouvernement de l’Alberta et des Universités de l’Alberta et de Calgary.