Section D - Troubles des conduites alimentaires

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Partie 1 - Anorexie mentale
Partie 2 - Boulimie

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Les troubles des conduites alimentaires sont caractérisées par des perturbations graves du comportement alimentaire. Ils apparaissent habituellement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte et affectent dix fois plus souvent les femmes que les hommes^1,7. Selon des études récentes, la prévalence des troubles des conduites alimentaires les plus fréquents est de 0,3 % à 1 % pour l'anorexie mentale (anorexia nervosa) et peut-être trois fois plus élevés pour la boulimie (bulimia nervosa)^7,101,102. La prévalence de l'anorexie mentale entièrement définie chez les jeunes femmes et les jeunes hommes est de 0,04 % et 0 %, respectivement; pour la boulimie, la prévalence est de 0,3 % chez les jeunes femmes et de 0,2 % chez les jeunes hommes¹⁰³. Bien que l'hyperphagie soit plus fréquente chez tous les groupes d'âge, l'anorexie mentale et la boulimie sont plus incapacitantes et deviennent plus souvent un sujet d'observation médicale. Donc, nous discutons à la présente section des deux troubles de conduite alimentaire les plus fréquents, les mieux définis et les plus incapacitants.

L'anorexie mentale est un trouble des conduites alimentaires caractérisé par le refus de maintenir un poids corporel normal. La boulimie est un trouble des conduites alimentaires caractérisé par la consommation excessive d'aliments en une seule fois (boulimie) suivi d'un effort en vue de compenser l'alimentation excessive en éliminant les aliments de l'organisme.

Les personnes atteintes d'anorexie mentale ou de boulimie ont en commun une altération de la perception de la forme et du poids corporel, une insatisfaction marquée à l'égard de leur corps et la crainte de gagner du poids. Toutefois, les personnes anorexiques ont souvent le sentiment de maîtriser leur alimentation et leur poids corporel, tandis que les boulimiques ont le sentiment de ne pas avoir de contrôle. En outre, les personnes boulimiques ont souvent un poids corporel normal, tandis que les personnes anorexiques ont généralement un poids inférieur à la fourchette de poids santé.

Les personnes présentant un trouble des conduites alimentaires ont souvent une attitude perfectionniste à l'égard de l'école et du travail, une faible estime de soi et une perception déformée de leur image corporelle. Les athlètes féminines sur lesquelles des pressions sont exercées pour qu'elles soient minces (p. ex. gymnastes, nageuses) sont particulièrement vulnérables. Bien que l'on ne connaisse pas les causes du développement d'un trouble des conduites alimentaires, divers facteurs interviennent vraisemblablement. Les opinions sociétales et les médias ont tendance à communiquer le message que la minceur est attirante, ce qui peut contribuer à une distorsion de l'image corporelle. Les apparentés de premier degré des personnes ayant un trouble des conduites alimentaires sont plus susceptibles de présenter eux-mêmes ce genre de trouble, ce qui donne à penser qu'il existe une prédisposition génétique^7,104. Enfin, les personnes souffrant d'autres troubles émotionnels ou psychologiques, particulièrement l'abus de substances, de troubles de la personnalité ou des troubles de l'humeur (dépression), courent un plus grand risque de manifester un trouble des conduites alimentaires.

En général le traitement consiste en une combinaison d'éducation en matière de nutrition et de psychothérapie, y compris le counselling individuel et familial. L'administration de médicaments peut également être utile. Le traitement le plus efficace est celui qui commence dès le début de l'évolution de la maladie¹⁰⁵.

Il existe deux sous-types d'anorexie mentale : le premier est le type restrictif dans lequel le sujet obtient la perte de poids essentiellement par la restriction alimentaire, le jeûne ou l'exercice physique excessif, et ne présente pas régulièrement des crises de boulimie ou le recours à des comportements de purge (vomissements provoqués ou usage inapproprié de laxatifs, de diurétiques ou de lavements); le deuxième est le type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs, dans lequel le sujet présente, de manière régulière des crises de boulimie et/ou un comportement de purge (au moins hebdomadairement)⁷. Les critères d'anorexie mentale de la CIM-10 comprennent une sous-alimentation dangereuse et l'exercice comme principales composantes (et les crises de boulimie et le comportement de purge ne sont pas pris en considération); par contre, les crises de boulimie et de purge sont incluses dans les critères de diagnostic de la boulimie de la CIM-10⁶. Par conséquent, bien qu'il soit admis que les deux types de troubles puissent alterner, l'état de santé décrit à la présente section représente celui d'une personne souffrant d'anorexie mentale de type restrictif.

Les limitations fonctionnelles associées au comportement de boulimie et de purge sont décrites dans l'état de santé d'une personne atteinte de boulimie, conformément aux critères de la CIM-10. Il convient de souligner que de nombreuses personnes manifestent des combinaisons de symptômes de troubles de l'alimentation qui ne suffisent pas pour poser le diagnostic d'anorexie mentale ni de boulimie; ces personnes sont alors classées dans la catégorie « trouble des conduites alimentaires non spécifié »⁷.

Partie 1 - Anorexie mentale

L'anorexie mentale est un trouble mental qui se manifeste principalement chez les femmes (90 % des cas ou plus)⁷ et qui est caractérisé par le refus de maintenir un poids corporel normal, une peur intense de devenir obèse qui ne diminue pas malgré la perte de poids, une déformation de l'image corporelle donnant lieu au sentiment d'être obèse. Il s'agit de l'un des troubles psychiatriques les plus fréquents chez les jeunes femmes¹⁰⁶.

L'anorexie mentale affecte de 0,3 % à 1 % des femmes^101,102. Elle débute habituellement du milieu à la fin de l'adolescence, par un comportement commençant vraisemblablement par ressembler à la poursuite d'un régime amaigrissant et évolue vers une perte extrême, dangereuse pour la santé. La personne se sous-alimente sévèrement et continue de faire de l'exercice excessif pour continuer de perdre du poids. Malgré la perte de poids extrême, elle continue à se voir obèse, se retranche de la société et est préoccupée par les aliments. De 20 % à 30 % des sujets font des tentatives de suicide¹⁰⁷. L'évolution du trouble et la sévérité des symptômes sont fort variables; certaines personnes peuvent ne vivre qu'un seul épisode, tandis que d'autres fluctuent entre prises de poids et rechutes, et certaines éprouvent des symptômes chroniques pendant de nombreuses années⁷. À un moment donné durant l'évolution de l'anorexie mentale, plus de 50 % des sujets manifestent des symptômes boulimiques, habituellement dans les cinq premières années¹⁰⁸, mais cette évolution ne sera pas décrite ici. À l'heure actuelle, on ne connaît aucune mesure de prévention.

Conformément au DSM-IV, le diagnostic clinique d'anorexie mentale est posé si les critères suivants sont satisfaits : refus de maintenir un poids corporel minimum normal (poids corporel inférieur à 85 % du poids attendu) ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance; peur intense de prendre du poids ou de devenir gros; altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle; et aménorrhée, c'est-à-dire absence d'au moins trois cycles menstruels consécutifs (chez les femmes post-pubères)⁷.

Aucune cause précise de l'anorexie mentale n'a été établie; il est vraisemblable que le trouble soit dû à de multiples facteurs. On observe un risque accru chez les apparentés biologiques du premier degré des personnes atteintes d'anorexie mentale^7,104 qui laisse entendre l'existence d'une composante génétique. Les opinions de la société quant à la minceur peuvent également jouer un rôle. Certains traits de personnalité (c.-à-d. perfectionnisme) peuvent exercer une influence ou être une conséquence de l'anorexie mentale¹⁰⁹. Le dépistage et l'intervention précoces améliorent le pronostic. Environ la moitié des personnes qui développent complètement les symptômes d'anorexie mentale se rétablissent dans les cinq ans¹¹⁰; selon les estimations, de 5 % à 20 % d'entre elles décèdent de complications de l'anorexie mentale^7,111. La malnutrition qui résulte de l'anorexie prive l'organisme des nutriments essentiels dont il a besoin pour fonctionner normalement et, par conséquent, ralentit le processus de conservation d'énergie. Chez les femmes prépubères, la menstruation peut être retardée⁷. La sous-alimentation peut également affecter la plupart des organes. Les taux d'œstrogènes sont faibles. On peut aussi observer de la constipation, des douleurs abdominales, de la léthargie, de la bradycardie et de la frilosité. Le déséquilibre électrolytique est l'une des séquelles les plus dangereuses¹¹². Au cours du temps, des problèmes de procréation, de l'ostéoporose, la persistance d'un faible IMC et une dépression majeure peuvent se manifester. Le décès peut avoir pour cause le suicide, la sous-alimentation ou les déséquilibres électrolytiques⁷.

Habituellement, le traitement consiste en une approche globale : thérapie individuelle, thérapie familiale, modification du comportement et réhabilitation nutritionnelle, avec gain de poids comme objectif ultime¹⁰⁵. Les antidépresseurs peuvent être utiles si le sujet est déprimé. Les parents sont considérés comme un élément essentiel du processus thérapeutique. L'hospitalisation peut être nécessaire pour rétablir le poids et traiter les séquelles physiologiques de la sous-alimentation (c.-à-d. déséquilibre hydro-électrolytique), particulièrement si la personne a un poids inférieur de plus de 25 % au poids idéal ou qu'elle est malade depuis plus de deux ans. Le taux de rechute est d'environ 35 %^113,114. La capacité de s'autodiriger (c.-à-d. avoir un sens précis de soi et de ses objectifs) est associée à une meilleure issue chez les personnes souffrant d'anorexie mentale¹¹⁵.

Anorexie mentale

CIM-9: 307.1 , CIM-10 - Anorexie mentale F50.0

Une personne chez laquelle on diagnostique l'anorexie mentale présente une peur extrême de devenir grosse et par conséquent restreint son apport alimentaire total, souvent au point où elle ne consomme qu'un ou deux aliments. La malnutrition causée par la (semi-) inanition peut entraîner une fonte musculaire, une déshydratation, des douleurs abdominales, une aménorrhée, de la constipation, de la frilosité, des arythmies cardiaques, un dysfonctionnement rénal et de l'ostéoporose. La léthargie et la fatigue, également causées par le manque d'apport alimentaire/énergétique, sont fréquentes; l'estime de soi est faible; le sujet éprouve de la dépression, de l'anxiété et de l'irritabilité. Des déficits cognitifs sont également fréquents en cas de sous-alimentation dangereuse. La personne peut finir par se retrancher de la société et éprouver des dysfonctions somatiques/sexuelles, particulièrement celles dont l'insuffisance pondérale est grave. De nombreuses personnes atteintes d'anorexie mentale sont en état de déni; souvent, l'avis d'un médecin est sollicité par des membres de la famille qui s'inquiètent⁷.

Classification (Anorexie mentale)

Partie 2 - Boulimie

La boulimie est un trouble des conduites alimentaires caractérisé par des cycles de boulimie et de purge : le sujet commence le cycle en consommant de grandes quantités d'aliments en un seul repas, habituellement jusqu'à une sensation pénible de distension abdominale. Le sujet essaye alors de compenser la suralimentation et de « vider » l'organisme des aliments consommés. On distingue deux types de boulimie, selon la méthode de compensation, à savoir le type avec vomissement ou prise de purgatifs, dans lequel le sujet a régulièrement recouru pendant l'épisode de boulimie aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, de diurétiques ou de lavements, et le type sans vomissements ni prise de purgatifs, dans lequel le sujet recourt à d'autres méthodes de compensation, telles que le jeûne ou l'exercice physique excessif, mais n'a pas régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, de diurétiques ou de lavements⁷. Les vomissements provoqués, qui sont la méthode la plus courante de compensation de l'épisode de boulimie, sont observés chez 80 % à 90 % des personnes qui cherchent à obtenir un traitement⁷, et par conséquent, la présente section décrit l'état de santé d'une personne atteinte de boulimie, de type avec vomissements ou prise de purgatifs.

La boulimie affecte principalement les femmes (environ 90 % des cas).^7,116. Environ 1 % à 3 % des jeunes femmes font de la boulimie au cours de leur vie^7,102. La boulimie débute habituellement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, mais peut être difficile à reconnaître, à cause du secret extrême au sujet des crises; en outre, la plupart des boulimiques ont un poids normal⁷, de sorte que leur trouble de l'alimentation n'est pas aussi évident que s'ils présentaient une insuffisance pondérale grave (le trouble peut se manifester chez des personnes obèses, mais rarement). L'évolution de la boulimie peut être chronique ou intermittente, avec des périodes de rémission alternant avec la reprise des crises de boulimie au fil des ans. Des fluctuations pondérales sont également fréquentes, à cause de l'alternance de comportement de boulimie et de purge.

Le diagnostic clinique de boulimie est posé en cas de survenue récurrente de crises de boulimie (hyperphagie boulimique); une crise de boulimie est caractérisée par l'absorption, en une période de temps limitée, d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans une période de temps similaire et par un sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex. sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter de manger). En plus des crises récurrentes de boulimie, la personne s'adonne à des comportements compensatoires inappropriés en vue de prévenir la prise de poids, tels que des vomissements provoqués ou l'emploi abusif de laxatifs. Les crises de boulimie et les comportements inappropriés doivent avoir eu lieu, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois et ne pas survenir exclusivement pendant des épisodes d'anorexie mentale. Enfin, l'estime de soi de la personne est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle⁷.

Comme pour l'anorexie mentale, les causes de la boulimie sont inconnues. Il est vraisemblable que les idéaux culturels et les attitudes sociales concernant l'apparence corporelle jouent un rôle, de même que l'estime de soi fondée sur le poids et la forme corporelle. Il existe certaines preuves que l'obésité à l'adolescence et une prédisposition génétique à l'obésité contribuent au développement du trouble¹¹⁷ . Des antécédents d'abus sexuels ou physiques, l'usage abusif de substances, les troubles anxieux, la faible estime de soi, le perfectionnisme, les préoccupations parentales concernant le poids et la forme corporelle ainsi que les pressions exercées par les pairs sont d'autres facteurs. Les crises de boulimie sont habituellement déclenchées par une humeur déprimée, des facteurs de stress interpersonnels, une faim intense faisant suite à une période de restriction alimentaire, ou des sentiments d'autodépréciation. La crise de boulimie atténue ces sentiments, mais est suivie d'une autocritique et d'une humeur dépressive. Les tentatives de suicide sont relativement fréquentes¹⁰⁷. Bien que l'on ne connaisse aucune mesure préventive à l'heure actuelle, le dépistage et l'intervention précoce réduisent la gravité des symptômes et améliorent le pronostic^118,119.

Le traitement de la boulimie comprend habituellement une combinaison de thérapie individuelle, de thérapie familiale, de modification du comportement et de réadaptation nutritionnelle. La thérapie cognitivo-comportementale est axée sur l'autosurveillance des comportements alimentaires et de purge, et la modification des schémas de pensée qui déclenchent les crises de boulimie et de purge. Des médicaments (c.-à-d. des antidépresseurs, ou des anxiolytiques) peuvent également être prescrits, particulièrement si la personne est déprimée ou anxieuse. Si la boulimie est sévère, il peut être nécessaire que la personne soit admise dans un programme de traitement des troubles des comportements alimentaires. On a constaté qu'un mauvais pronostic est associé à l'obésité prémorbide et paternelle, à des antécédents d'abus de substances, ainsi qu'à la présence d'un trouble de la personnalité^105,116.

Boulimie

CIM-9: 307.51, CIM-10 - Boulimie (Bulimia Nervosa) F50.2

Une personne atteinte de boulimie s'adonne à des crises de boulimie (hyperphagie), puis essaye de compenser l'apport alimentaire excessif par des comportements de purge. Les boulimiques sont en fait honteux de leur problème alimentaire et ont souvent le sentiment de ne pas exercer de contrôle; par conséquent, les crises surviennent de façon aussi discrète que possible. Habituellement, la personne éprouve de l'anxiété, de la dépression et une humeur négative, et mesure sa propre valeur principalement en fonction de son poids et de sa forme corporelle. Son estime de soi est faible. Les boulimiques peuvent présenter sur la surface des mains des cicatrices dues au frottement sur les dents lorsqu'ils introduisent leurs doigts dans la gorge pour déclencher le vomissement⁷. Les vomissements fréquents, répétés peuvent accroître les caries dentaires et déclencher une perte d'émail dentaire (due à l'acide présent dans le vomi), et les déséquilibres hydro-électrolytiques éventuels peuvent entraîner des complications médicales graves (rarement la mort)⁷. La fatigue est fréquente à cause de la malnutrition et des déséquilibres électrolytiques. Des menstruations irrégulières ou une aménorrhée peuvent également être présentes¹²⁰.

Classification (Boulimie)