Rapports sur la santé
Le modèle de microsimulation du cancer OncoSim-Cervix : dévoilement des stratégies de déploiement pour les tests de dépistage primaire du virus du papillome humain

Résumé

Contexte

Le cancer du col de l’utérus est l’un des cancers les plus courants au monde. Pourtant, il est largement évitable. Un élément de la prévention de ce type de cancer est de changer les méthodes de dépistage primaire pour passer de la cytologie, effectuée au moyen du test Pap, au test de détection du virus du papillome humain (VPH). OncoSim-Cervix, un modèle canadien de microsimulation du cancer du col de l’utérus, évalue les effets à long terme de la vaccination contre le VPH et des interventions de dépistage. Cette étude porte sur l’incidence des différentes stratégies de déploiement du test primaire du VPH pour le dépistage du cancer du col de l’utérus au Canada.

Données et méthodes

OncoSim-Cervix simule la progression de l’infection par le VPH jusqu’au cancer du col de l’utérus, en incorporant les données canadiennes sur l’incidence, la mortalité, la vaccination contre le VPH, le dépistage et les coûts. Cette analyse a comparé l’effet des différentes stratégies de déploiement pour passer de la pratique actuelle au dépistage primaire du VPH tous les cinq ans. En utilisant OncoSim-Cervix, l’étude a simulé un scénario du statu quo (dépistage primaire fondé sur la cytologie tous les trois ans) et trois scénarios quinquennaux de dépistage primaire du VPH, soit : 1) un déploiement unique; 2) un déploiement sur deux ans fondé sur la population; 3) un déploiement sur trois ans fondé sur l’âge.

Résultats

Toutes les stratégies de déploiement du dépistage du VPH se sont traduites par une amélioration des résultats cliniques, donnant lieu à des baisses d’environ 20 % pour les cas de cancer du col de l’utérus, et de 18 % pour les décès, tout en effectuant des dépistages moins fréquents, comparativement au dépistage par cytologie. Le scénario de déploiement unique a d’abord fait augmenter de 60 % le taux d’aiguillage en colposcopie, tandis que la mise en œuvre progressive a produit de plus petites hausses (35 % à 40 %), suivis d’une baisse du taux d’aiguillage, comparativement au dépistage par cytologie.

Interprétation

Le passage d’une cytologie tous les trois ans à un test de dépistage du VPH tous les cinq ans améliore les résultats, et les stratégies échelonnées atténuent la hausse initiale du taux d’aiguillage en colposcopie. La modélisation peut aider les programmes à anticiper et à gérer les demandes de colposcopies pendant la transition.

Mots-clés

cancer du col de l’utérus, colposcopie, décès attribuables au cancer du col de l’utérus, dépistage, virus du papillome humain
Auteurs

Auteurs

Roxanne Garaszczuk et Jean Hai Ein Yong travaillent au Partenariat canadien contre le cancer, Toronto (Ontario), Canada. Andrew Coldman travaille pour BC Cancer, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada. Rochelle Garner travaille à la Division de l’analyse de la santé et de la modélisation à Statistique Canada.

 

Ce que l’on sait déjà sur le sujet

• Il a été démontré que le dépistage du cancer du col de l’utérus au moyen du test Pap était efficace.
• Il a été démontré que le test de dépistage d’une infection par le virus du papillome humain (VPH) à haut risque du col de l’utérus ou du vagin était plus sensible que le test Pap.
• Les recommandations canadiennes en matière de dépistage du cancer du col de l’utérus visent à remplacer les tests Pap par un dépistage du VPH.

Ce qu’apporte l’étude

• Cette étude prévoit que la mise en œuvre du test de dépistage primaire du VPH se traduira par de meilleurs résultats cliniques et des besoins plus faibles en ressources à long terme que la pratique actuelle fondée sur le test Pap.
• Cette étude prévoit que l’augmentation à court terme de la demande de services diagnostiques associés au passage au test de dépistage du VPH peut être atténuée par une mise en œuvre progressive ayant peu de perte d’efficacité clinique globale.

Introduction

Le cancer du col de l’utérus demeure l’un des cancers les plus courants chez les femmes dans le monde, mais il est pourtant largement évitable^Note 1. De nombreux pays, dont le Canada, ont reconnu la possibilité d’éliminer le cancer du col de l’utérus, défini comme une réduction du taux d’incidence normalisé selon l’âge à moins de 4 pour 100 000 personnes, et se sont engagés à atteindre cet objectif d’ici 2040^Note 2. Une étape clé de ce parcours consiste à améliorer le dépistage du cancer du col de l’utérus. Le dépistage réduit l’incidence du cancer du col de l’utérus en facilitant la détection précoce des changements précancéreux, ce qui permet une intervention et un traitement opportuns pour prévenir la progression vers le cancer invasif.

Concrètement, tous les cas de cancer du col de l’utérus sont causés par une infection persistante par des types de virus du papillome humain (VPH) à haut risque, ce qui souligne le rôle crucial du VPH dans la prévention et la lutte contre le cancer du col de l’utérus^Note 3. Pour le dépistage de cancer du col de l’utérus au Canada, la pratique actuelle dans la plupart des provinces consiste en un dépistage primaire fondé sur la cytologie (p. ex. test Pap) tous les trois ans^Note 4. Cependant, de récentes études canadiennes et internationales appuient une transition des tests Pap vers les tests de détection du VPH pour le dépistage du cancer du col de l’utérus^Note 5, ^Note 6. En particulier, les tests de dépistage du VPH offrent des avantages importants par rapport aux tests Pap en détectant plus tôt et avec une plus grande sensibilité des lésions précancéreuses du col de l’utérus, ce qui facilite les tests moins fréquents. Un intervalle de cinq ans est recommandé pour le dépistage primaire effectué au moyen du test du VPH^Note 5. En outre, les tests du VPH permettent l’autodépistage. L’autodépistage du VPH pourrait accroître l’accès et la participation au dépistage du cancer du col de l’utérus dans l’ensemble du Canada, ce qui permettrait d’atteindre un plus grand nombre de personnes et d’appuyer l’objectif national d’éliminer le cancer du col de l’utérus^Note 7. Toutefois, comme on l’a vu en Australie, un des premiers pays à adopter les tests de dépistage du VPH, la mise en œuvre initiale peut entraîner une augmentation des demandes de colposcopies en raison du taux de positivité plus élevé au test de dépistage du VPH, menant à une augmentation du nombre d’aiguillages pour des procédures de suivi^Note 8. Cela met en évidence la nécessité de planifier soigneusement le déploiement des tests de dépistage du VPH au Canada afin de gérer efficacement ces demandes.

La modélisation joue un rôle important dans l’élaboration des stratégies de dépistage du cancer^Note 9 parce que le dépistage fondé sur la population n’est pas seulement un test, mais une voie intégrée vers des systèmes de santé plus vastes. L’efficacité des politiques de dépistage du cancer dépend de divers facteurs, dont la sensibilité aux tests, les procédures de suivi et les options de traitement. Ces composantes varient souvent d’une administration à l’autre et au fil du temps, ce qui signifie que les résultats peuvent différer de ceux observés dans les essais de dépistage traditionnels. Pour répondre à ces complexités, des modèles de simulation informatique comme OncoSim^Note 10 et ceux qui font partie du Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET)^Note 9, qui sont élaborés en utilisant des données empiriques, permettent de personnaliser des scénarios qui reflètent le contexte local et d’explorer des scénarios hypothétiques^Note 11. Ces modèles ont joué un rôle clé dans le façonnement des lignes directrices cliniques sur le dépistage du cancer partout en Amérique du Nord, permettant aux chercheurs et aux décideurs de simuler des scénarios en situation réelle, de projeter des résultats à long terme, et de comparer diverses stratégies sans les mettre en œuvre dans la réalité. Dans la présente étude, le modèle de microsimulation d’OncoSim-Cervix a été utilisé pour projeter les répercussions systémiques de la transition vers le test du VPH comme test primaire pour le dépistage du cancer du col de l’utérus au Canada, dans le but d’évaluer les répercussions cliniques et sur le système de santé de plusieurs stratégies de déploiement pour atténuer le fardeau immédiat sur le système de soins de santé.

Données et méthodes

Aperçu des modèles

Le modèle de microsimulation OncoSim-Cervix simule l’histoire naturelle du cancer du col de l’utérus dans la population canadienne^Note 10, ^Note 12. Il intègre les données démographiques canadiennes, l’histoire de l’infection par le VPH, la progression des maladies, les protocoles de dépistage, les coûts de dépistage et de traitement et la qualité de vie. OncoSim simule la population canadienne en se basant sur les données démographiques de Statistique Canada, à la fois historiques (remontant à 1874) et projetées (jusqu’en 2050). Chaque personne simulée possède des attributs comme le sexe, la province ou le territoire de résidence, l’éducation, les antécédents d’immigration et les facteurs de risque de cancer du col de l’utérus (p. ex. interactions sexuelles, statut vaccinal). L’infection par le VPH et la progression du cancer du col de l’utérus sont modélisées en deux étapes. Premièrement, l’agent interactif du modèle de microsimulation du VPH (HPV Microsimulation Model [HPVMM]) simule la transmission du VPH par des interactions sexuelles^Note 13. Les taux d’infection par le VPH générés par le HPVMM sont ensuite ingérés par OncoSim-Cervix, qui trace la voie de l’infection par le VPH jusqu’au début du cancer du col de l’utérus en utilisant des taux de progression et de rémissions spécifiques à la phase calibrés aux données du Registre canadien du cancer (figure 1). Les résultats comprennent l’incidence du cancer du col de l’utérus et les taux de mortalité, les lésions précancéreuses, le nombre de dépistages, les années de vie ajustées en fonction de la qualité, et les coûts. Le programme OncoSim est dirigé et appuyé par le Partenariat canadien contre le cancer, avec l’élaboration du modèle par Statistique Canada et du financement de Santé Canada^Note 10.

Description de la figure 1



La figure 1 illustre le cadre conceptuel des modèles de microsimulation HPVMM et OncoSim-Cervix.

Il y a une chronologie depuis la naissance ou l’arrivée au Canada à l’infection par le virus du papillome humain (VPH) (par génotype), en passant par les lésions précancéreuses (CIN 2, 3) et le cancer du col de l’utérus, jusqu’à la mort attribuable à un cancer du col de l’utérus ou à d’autres causes.

Les données d’entrées du modèle sont indiquées dans quatre cases. La case sur la démographie canadienne contient des données d’entrée sur les naissances et les arrivées ou les départs du Canada et les déplacements entre les secteurs de compétence, et les décès attribuables à toutes les causes. La case sur le dépistage du cancer du col de l’utérus contient les données sur l’intervalle, l’âge, le recrutement, l’adhésion, le rendement et le coût des tests, ainsi que le suivi après des tests positifs. La case sur l’infection par le VPH décrit un modèle autonome d’agents interactifs (HPVMM) qui simule la propagation de l’infection par le VPH et les effets de la vaccination contre le VPH. Les données d’entrée comprennent le calendrier de vaccination et la population visée, ainsi que l’efficacité. Une case sur la progression de la maladie du cancer du col de l’utérus avec des données d’entrée sur le stade au moment du diagnostic, la survie spécifique au stade, les coûts du cancer, la qualité de vie liée à la santé, etc.

Les données de sortie au niveau de la population selon l’année, le secteur de compétence et le groupe d’âge sont présentes sous la chronologie. Cela comprend les chiffres de population, les taux de participation au dépistage, l’incidence du cancer et les décès qui y sont attribuables, les années de vie, les années de vie ajustées en fonction de la qualité, les besoins en ressources pour le dépistage (test, colposcopie, etc.) et les coûts. 

Vaccination contre le VPH et dépistage du cancer du col de l’utérus

La cancérogénicité du VPH est reconnue depuis de nombreuses années^Note 14 et le risque cancérogène cervical varie selon le type de VPH^Note 15, les types 16 et 18 du VPH présentant un risque très élevé et une prévalence élevée. Le HPVMM (version 1.9.2.0) modélise les souches de VPH qui sont classées en six groupes, dont trois sont cancérogènes — 16, 18, et d’autres souches cancérogènes (y compris les souches 31, 33, 45, 52 et 58) — et trois ne sont pas cancérogènes (6, 11 et autres sources non cancérogènes). Le HPVMM peut également modéliser les répercussions de trois types de vaccins : bivalent (ciblant les souches 16 et 18 du VPH), quadrivalent (ciblant en plus les souches 6 et 11 du VPH) et nonavalent (ciblant en plus les souches 31, 33, 45, 52 et 58 du VPH). Les utilisateurs peuvent personnaliser le programme de vaccination en définissant l’âge cible, le sexe, les années de mise en œuvre, le taux de participation, le type de vaccin, l’efficacité, la durée de protection, l’état de vaccination préalable dans la population cible et les frais de vaccination. Dans cette analyse, la vaccination était offerte à l’âge de 12 ans, et 70 % des jeunes d’âge admissibles reçoivent le vaccin. Le vaccin quadrivalent a été offert aux filles de 2007 à 2017 et aux garçons en 2016 et 2017; les filles et les garçons se sont vu offrir le vaccin nonavalent à partir de 2018^Note 16. On suppose que tous les sujets vaccinés ont reçu une protection de 100 % à vie contre les souches ciblées de VPH par les vaccins respectifs.

OncoSim-Cervix propose également un programme de dépistage personnalisable, grâce auquel les utilisateurs peuvent choisir un mode de dépistage primaire (p. ex. test Pap, test du VPH ou colposcopie) ainsi que différentes voies de suivi en cas de résultats anormaux. Cette analyse porte sur deux modes de dépistage. Le premier utilise la cytologie (c.-à-d. le test Pap) comme test de dépistage primaire du cancer du col de l’utérus, où les résultats anormaux sont triés par grade cytologique (figure 2-A). Toute classification au-dessus de cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée (ASC-US) mène à un aiguillage immédiat en colposcopie. Le deuxième utilise le test du VPH avec génotypage comme test de dépistage primaire pour le cancer du col de l’utérus. Les personnes qui ont reçu un résultat positif au VPH passent un test cytologique réflexe, incluant un triage de suivi fondé sur leur génotype de VPH et leurs résultats cytologiques. Celles qui reçoivent un résultat positif pour les souches 16 ou 18 du VPH sont aiguillées directement en colposcopie (figure 2-B).

Description de la figure 2-A



La figure 2-A montre le traitement utilisé pour le dépistage par cytologie dans les simulations d’OncoSim

Les femmes qui obtiennent un résultat normal sont renvoyées au dépistage et feront l’objet d’un nouveau dépistage dans trois ans, si elles sont toujours admissibles. Les femmes qui obtiennent un résultat de haut grade (≥ASC-H) sont aiguillées en colposcopie pour une évaluation diagnostique. Les femmes qui obtiennent un résultat de bas grade (ASCUS) sont référées pour une cytologie répétée après 6 mois : celles qui ont un résultat anormal (≥ASCUS) sont aiguillées en colposcopie pour une évaluation diagnostique et celles qui ont un résultat normal sont renvoyées au dépistage. Les recommandations en matière de dépistage après la colposcopie dépendent de la nature et du traitement de toute lésion identifiée.

Description de la figure 2-B



La figure 2-B montre le traitement utilisé pour le dépistage au moyen du test du VPH dans les simulations d’OncoSim

Les femmes qui obtiennent un résultat négatif au VPH sont renvoyées au dépistage et feront l’objet d’un nouveau dépistage dans cinq ans, si elles sont toujours admissibles. Les femmes qui obtiennent un résultat positif au VPH passent une cytologie réflexe : celles chez qui on détecte le VPH 16 ou 18 sont aiguillées directement en colposcopie, celles chez qui on n’a pas détecté de VPH 16 ou 18 et celles qui ont une cytologie de haut niveau (≥ASC-H) sont aiguillées en colposcopie, les autres étant rappelées après un an. Celles qui sont rappelées après un an sont testées et gérées de la même façon que lors de la ronde de dépistage. Celles qui ont été rappelées une deuxième fois et ont un test de VPH et un résultat positif (n’importe quel type) sont aiguillées en colposcopie. Les recommandations en matière de dépistage après colposcopie dépendent de la nature et du traitement de toute lésion identifiée.

Analyse : déploiement du test du VPH comme test de dépistage primaire du cancer du col de l’utérus

En utilisant la version 3.6.3.9 d’OncoSim-Cervix, quatre scénarios ont été simulés pour évaluer les répercussions cliniques et en matière de ressources de la transition du test Pap au test du VPH pour le dépistage primaire du cancer du col de l’utérus au Canada.

1. La cytologie tous les trois ans chez les femmes âgées de 25 à 69 ans, comme représentation de la pratique actuelle pour le dépistage primaire du cancer du col de l’utérus au Canada (c.-à-d. scénario du statu quo).

Les trois autres scénarios évaluaient les résultats du test du VPH effectué tous les cinq ans, comme test de dépistage primaire, chez les mêmes personnes avec différentes stratégies de déploiement :

2. Un déploiement unique du test de dépistage primaire du VPH, auprès de toutes les personnes dans la tranche d’âge visée (de 25 à 69 ans) à compter de 2024.
3. Un déploiement sur deux ans (de 2024 à 2025) fondé sur la population, pour un test de dépistage primaire du VPH tous les cinq ans. En 2024, 50 % des personnes participantes dans la tranche d’âge visée passent un test du VPH et les autres 50 %, un test Pap; en 2025 et par la suite, toutes les personnes participantes dans la tranche d’âge visée passent un test du VPH.
4. Un déploiement sur trois ans (de 2024 à 2026) fondé sur l’âge. En 2024, les personnes de 50 à 69 ans passent un test du VPH; en 2025, les personnes de 40 à 69 ans passent un test du VPH; et en 2026 et par la suite, toutes les personnes âgées de 25 à 69 ans passent un test du VPH. Pendant le calendrier de déploiement, un test Pap est effectué pour les personnes qui ne se verront pas offrir un test du VPH jusqu’à la mise en œuvre complète. Le choix des groupes d’âge est fondé sur le risque de cancer du col de l’utérus et la prévalence de l’infection par le VPH^Note 13.

Tous les scénarios ont été exécutés avec 32 millions de cas. Les scénarios ont simulé la population canadienne sur une période de 26 ans (de 2024 à 2050), avec de nouvelles personnes ajoutées (par la naissance ou l’immigration) tout au long de cette période, suivie d’un suivi supplémentaire de 60 ans de la cohorte de 2050 jusqu’à 2110, pour une période d’observation totale de 86 ans. Après 2050, aucune nouvelle personne n’a été ajoutée à la population simulée, et la population existante a âgé sans remplacement. On supposait que les interventions de dépistage se poursuivaient lorsqu’elles étaient mises en œuvre pour les 25 à 69 ans, les personnes âgées de 70 ans n’étant pas admissibles au dépistage, mais qu’elles continuaient d’être suivies pour les résultats du cancer tout au long de la période de simulation. En raison de cette structure de population, les résultats après 2050 représentent les résultats pour la cohorte de 2050 seulement, avec des distributions d’âge progressivement plus âgées dans les années ultérieures de la simulation.
Les hypothèses clés dans les scénarios sont les suivantes :

• Un taux de vaccination contre le VPH de 70 % chez les Canadiennes nées après 1995 et âgées de plus de 12 ans et chez les Canadiens nés après 2004 et âgés de plus de 12 ans16.
• Un taux de participation au dépistage (la proportion des personnes dans la tranche d’âge visée qui participent au dépistage dans une période de durée égale à l’intervalle de dépistage) de 70 % (présumé inchangé pour les intervalles de trois et cinq ans) pour correspondre aux données canadiennes sur le dépistage^Note 17.
• Une sensibilité du test cytologique de 40 % avec un taux de colposcopie de base de 3 %^Note 17, ^Note 18.
• Un taux de positivité du VPH de 8 % (2 % VPH 16/18+; 6 % VPH autre) dans la population d’âge de dépistage avant l’utilisation de la vaccination^Note 19.

Le tableau 1 contient les valeurs des paramètres de dépistage utilisés dans les simulations.

Les répercussions sur le système de santé et l’utilisation des ressources découlant de la mise en œuvre du test du VPH pour le dépistage primaire, selon les différentes stratégies de déploiement, ont été comparées à celles du statu quo, avec le test Pap. Pour ce qui est des indicateurs de la charge de travail, les analyses se sont concentrées sur le nombre de dépistages primaires et de suivis, et sur les aiguillages en colposcopie sur une période de projection de 10 ans (c.-à-d. de 2024 à 2033), parce que ce délai est plus pertinent pour la planification de la prestation de services. Pour ce qui est des résultats cliniques et de l’efficacité, les analyses ont examiné la détection des lésions, l’incidence du cancer du col de l’utérus et les décès. En ce qui concerne les lésions, cette étude s’est concentrée sur la détection de CIN2+ (c.-à-d. néoplasie cervicale intraépithéliale de grade 2 ou plus). Pour les résultats cliniques, une période de projection plus longue est nécessaire en raison du décalage entre l’intervention et les résultats : une période de projection de 20 ans (c.-à-d. de 2024 à 2043) a été choisie pour CIN2+, et une période de projection de 85 ans (c.-à-d. de 2024 à 2110) pour l’incidence du cancer du col de l’utérus et les décès attribuables au cancer du col de l’utérus.



Résultats

Répercussions sur les ressources

La transition des tests primaires de cytologie tous les trois ans aux tests primaires de VPH tous les cinq ans devrait réduire le nombre de dépistages primaires dans la population, peu importe la façon dont la transition est effectuée (graphique 1). Sur une période de 10 ans, les tests Pap ont donné lieu à environ 3 millions de dépistages primaires, tandis que les tests du VPH nécessitent environ 2 millions, ce qui a permis de réduire la demande en ressources humaines et de dépistage.

Description de la graphique 1



Tableau de données du Graphique 1
Sommaire du tableau
Le tableau montre les résultats de Tableau de données du Graphique 1 Dépistage primaire au moyen du test Pap, Dépistage primaire au moyen du test du VPH, Tests Pap de suivi et Tests du VPH de suivi, calculées selon nombre de tests unités de mesure (figurant comme en-tête de colonne).

	Dépistage primaire au moyen du test Pap	Dépistage primaire au moyen du test du VPH	Tests Pap de suivi	Tests du VPH de suivi
	nombre de tests
Test Pap tous les trois ans	2 946 821	Note ...: n'ayant pas lieu de figurer	85 109	Note ...: n'ayant pas lieu de figurer
Test de dépistage du VPH tous les cinq ans : déploiement unique	Note ...: n'ayant pas lieu de figurer	1 872 493	183 032	72 278
Test de dépistage du VPH tous les cinq ans : déploiement sur cinq ans fondé sur la population	80 740	1 862 556	181 514	70 482
Test de dépistage du VPH tous les cinq ans : déploiement sur trois ans fondé sur l'âge	280 065	1 857 851	174 666	61 979
... n'ayant pas lieu de figurer Note : VPH = virus du papillome humain. Source : Résultats simulés d’OncoSim-Cervix (version 3.6.3.9).

L’analyse prévoit une hausse initiale dans le nombre de colposcopies dans les années suivant le passage au test primaire du VPH tous les cinq ans (graphique 2), suivie d’une tendance à la baisse à long terme. L’ampleur de cette hausse dépend de la stratégie de déploiement. On a constaté qu’un déploiement unique allait engendrer une augmentation de 60 % des aiguillages annuels en colposcopie dans un délai d’un an (en 2024), tandis qu’une approche fondée sur la population mise en place graduellement sur deux ans allait réduire le pic à une augmentation de 40 % (graphique 2). On a également constaté qu’une approche fondée sur l’âge échelonnée sur trois ans allait réduire le pic à une augmentation de 35 %, par rapport aux tests Pap tous les trois ans, et retarde le pic jusqu’en 2026 (graphique 2). La mise en œuvre d’un déploiement échelonné entraîne non seulement des pics plus petits, mais aussi des creux plus faibles dans les demandes de colposcopies. Les effets de différents scénarios de dépistage sur le nombre de demandes de colposcopie sont superposés à une tendance à la baisse associée à la vaccination continue contre le VPH et à l’augmentation de la prévalence de la vaccination dans la population.

Description de la graphique 2



Tableau de données du Graphique 2
Sommaire du tableau
Le tableau montre les résultats de Tableau de données du Graphique 2. Les données sont présentées selon Année (titres de rangée) et Test du VPH tous les cinq ans : déploiement unique, Test du VPH tous les cinq ans : déploiement sur deux ans fondé sur la population et Test du VPH tous les cinq ans : déploiement sur trois ans fondé sur l'âge, calculées selon pourcentage unités de mesure (figurant comme en-tête de colonne).

Année	Test du VPH tous les cinq ans : déploiement unique	Test du VPH tous les cinq ans : déploiement sur deux ans fondé sur la population	Test du VPH tous les cinq ans : déploiement sur trois ans fondé sur l'âge
	pourcentage
2023	0	0	0
2024	59	39	10
2025	38	40	13
2026	38	35	35
2027	-60	-27	11
2028	-74	-70	-18
2029	4	-22	-49
2030	4	1	-40
2031	2	0	-6
2032	-62	-41	-18
2033	-73	-70	-38
2034	-21	-37	-56
2035	-23	-25	-48
2036	-23	-25	-29
2037	-67	-52	-35
2038	-74	-72	-51
2039	-35	-47	-61
2040	-37	-37	-54
2041	-36	-38	-40
2042	-69	-58	-44
2043	-75	-73	-58
Note : VPH = virus du papillome humain.VPH = virus du papillome humain. Source : Résultats simulés d’OncoSim-Cervix (version 3.6.3.9).

Résultats cliniques

La transition de la cytologie tous les trois ans au test du VPH tous les cinq ans comme test de dépistage primaire devrait améliorer les résultats cliniques en permettant de détecter davantage de lésions précancéreuses (p. ex. CIN2+), ce qui réduira l’incidence du cancer et des décès connexes (graphique 3). Ces améliorations des résultats cliniques avec les tests de dépistage primaire du VPH sont d’une ampleur similaire, peu importe la stratégie de déploiement (unique, fondée sur l’âge ou sur la population). Il n’y avait pratiquement aucune différence dans l’effet de la stratégie de déploiement sur le nombre de cas de cancer du col de l’utérus ou de décès, qui résultait de la longue période (86 ans) de la projection et de la différence relativement faible dans le temps de mise en œuvre complète des différentes stratégies. La stratégie de déploiement a eu un effet plus important sur les augmentations prévues de détection de CIN2+, jusqu’à une différence relative de 12 %, en raison de l’intervalle de projection plus faible (20 ans).

Description de la graphique 3



Tableau de données du Graphique 3
Sommaire du tableau
Le tableau montre les résultats de Tableau de données du Graphique 3 Test du VPH tous les cinq ans : déploiement unique, Test du VPH tous les cinq ans : déploiement sur trois ans fondé sur l'âge et Test du VPH tous les cinq ans : déploiement sur deux ans fondé sur la population, calculées selon Réduction proportionnelle pourcentage par rapport au dépistage cytologique unités de mesure (figurant comme en-tête de colonne).

	Test du VPH tous les cinq ans : déploiement unique	Test du VPH tous les cinq ans : déploiement sur trois ans fondé sur l'âge	Test du VPH tous les cinq ans : déploiement sur deux ans fondé sur la population
	Réduction proportionnelle pourcentage par rapport au dépistage cytologique
Décès attribuables au cancer du col de l’utérus évités (2024 à 2110)	18	18	18
Cas de cancer du col de l’utérus évités (2024 à 2110)	21	21	20
Détection de CIN2+ (2024 à 2044)	28	27	25
Note : VPH = virus du papillome humain, CIN = néoplasie cervicale intraépithéliale. Source : Résultats simulés d’OncoSim-Cervix (version 3.6.3.9).

Répercussions potentielles de l’autoéchantillonnage

Le passage au test du VPH pour le dépistage primaire du cancer du col de l’utérus pourrait permettre l’autodépistage, lequel bénéficie d’une large accceptabilité^Note 7 et pourrait mener à une augmentation des taux de participation au sein de la population. Pour évaluer les répercussions potentielles de l’autodépistage du VPH ou d’autres augmentations de la participation au dépistage avec un passage au test du VPH, on a effectué une analyse (participation accrue), en supposant que le paramètre contrôlant la probabilité de dépistage subséquent chez les personnes participantes au dépistage ait augmenté de 86 % à 91 % (voir le tableau 1). Le tableau 2 présente les résultats sommaires de l’effet d’une participation accrue sur les volumes de dépistage, du pic dans le nombre d’aiguillages en colposcopie, des cas de détection de CIN2+ et des décès attribuables au cancer du col de l’utérus évités en utilisant les mêmes périodes de projection que celles utilisées pour les analyses antérieures. Comme prévu, toutes ces mesures ont augmenté.



Discussion

Constatations

Le passage du test Pap effectué tous les trois ans au test du VPH effectué tous les cinq ans pour le dépistage primaire devrait apporter des avantages considérables, y compris la détection plus précoce des précurseurs du cancer du col de l’utérus, la réduction du nombre de cas de cancer du col de l’utérus et de la mortalité qui y est attribuable, et un allégement des exigences en matière de dépistage à vie. La modélisation, par exemple avec OncoSim, peut jouer un rôle crucial dans la mise en œuvre des tests sur le VPH en permettant aux programmes d’explorer différentes stratégies de déploiement et de comprendre leurs répercussions sur les ressources et les résultats cliniques. Bien que cette étude se concentre sur l’évaluation des options de déploiement, comme la mise en œuvre progressive par groupe d’âge ou par volume de population, la modélisation pourrait également explorer les variations des voies de suivi pour des résultats anormaux ou l’introduction d’options d’autodépistage. Dans le cas des programmes touchés par la pression exercée sur les ressources, en particulier en ce qui concerne la demande en matière de colposcopie, cette étude démontre que certaines approches de déploiement peuvent atténuer ces demandes tout en préservant les avantages cliniques du dépistage par test du VPH. La colposcopie est une procédure ambulatoire, et la prestation du service dépend principalement de la disponibilité de praticiens suffisamment compétents et expérimentés. L’élasticité de l’offre est susceptible de varier selon les régions, certaines régions pouvant avoir de la difficulté à fournir des services accrus associés à la transition initiale vers le dépistage par test du VPH. Si les délais d’attente pour les colposcopies augmentent en raison d’un manque de ressources, cela peut nuire à l’amélioration des résultats cliniques associés à une transition vers un dépistage par test du VPH.

Lorsqu’on compare le déploiement unique avec des stratégies fondées sur l’âge ou la population, les projections révèlent que le déploiement unique se traduit par une augmentation maximale du nombre d’aiguillages en colposcopie de 60 % sur une période d’un à deux ans après la transition, par rapport à la cytologie. En revanche, les stratégies de déploiement fondées sur l’âge et la population affichent des pics beaucoup plus faibles, soit de 40 % pour le déploiement sur deux ans fondé sur la population, et de 35 % pour le déploiement sur trois ans fondé sur l’âge, comparativement à la cytologie. Ces pics surviennent plus tard que dans le scénario de déploiement unique. Les approches fondées sur la population et l’âge semblent répartir la hausse initiale du nombre de demandes de colposcopie de façon plus uniforme au fil du temps, ce qui pourrait faciliter la transition vers le dépistage par test du VPH chez les fournisseurs de soins de santé. On peut s’attendre à ce que les variations dans les délais entre les dépistages consécutifs observés au sein de la population générale atténuent les creux et les pics projetés dans le nombre de demandes de colposcopie après la période de mise en œuvre initiale. Ces résultats soulignent que la mise en œuvre d’une stratégie de déploiement pour le dépistage par test du VPH est préférable à l’inaction parce que toutes les approches produisent des avantages cliniques à long terme semblables (p. ex. les cancers du col de l’utérus détectés, les décès attribuables au cancer du col de l’utérus évités). Pour les programmes touchés par des hausses à court terme de la demande en ressources, la modélisation peut servir d’outil utile pour explorer des stratégies adaptées qui correspondent à la capacité disponible.

La littérature publiée démontre que le test de dépistage du VPH offre une sensibilité beaucoup plus élevée que la cytologie, ce qui lui permet de détecter des résultats anormaux de manière plus efficace. Toutefois, sa faible spécificité conduit à une précision réduite dans la détermination de la gravité des lésions^Note 20, ^Note 21. Des études antérieures qui comparent les résultats du dépistage par test du VPH avec le dépistage cytologique ont montré que l’algorithme utilisé pour le dépistage cytologique et celui utilisé pour le dépistage par test du VPH influeront sur le taux d’aiguillage en colposcopie^Note 22. L’algorithme de dépistage cytologique utilisé dans cette étude (figure 2-A) n’est pas utilisé partout au Canada, la gestion des résultats de cytologie à faible risque variant d’un secteur de compétence à l’autre. De même, l’algorithme de dépistage par test du VPH supposé dans la présente étude (figure 2-B) n’est peut-être pas adopté dans tous les secteurs de compétence canadiens et diffère de celui utilisé dans l’essai contrôlé randomisé FOCAL mené au Canada^Note 22. De même, les algorithmes de dépistage inclusif du VPH évalués dans une récente analyse de modélisation du CISNET à l’appui du Groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis ont utilisé une variété d’algorithmes différents^Note 9.

Lorsque l’on compare les résultats de l’analyse effectuée à l’aide d’OncoSim-Cervix avec les résultats d’une analyse effectuée à l’aide des modèles cervicaux du CISNET, les deux séries d’analyses prédisaient des avantages au fait de passer de la cytologie au test du VPH pour le dépistage primaire du cancer du col de l’utérus^Note 23. Des comparaisons détaillées entre les résultats du CISNET et d’OncoSim sont difficiles à cause de différentes hypothèses ainsi que divers scénarios et contextes. Malgré ces différences, quatre modèles du CISNET prédisent un rendement supérieur du dépistage par test du VPH sur cinq ans, comparativement à la cytologie triennale^Note 9. Une autre analyse utilisant le modèle OncoSim^Note 24, qui se concentrait sur l’élimination du cancer du col de l’utérus en Colombie-Britannique, a révélé des résultats qualitativement similaires à ceux présentés ici, bien que les baisses de maladies et les augmentations de pic de colposcopies soient plus importantes dans cette autre étude en raison de plus hauts taux présumés de conformité au dépistage et au suivi recommandé. 

Les projections de l’analyse OncoSim-Cervix présentées ici suggèrent que la mise en œuvre de tests de détection du VPH tous les cinq ans, que ce soit au moyen de stratégies de déploiement unique ou progressive, a amélioré les résultats cliniques en augmentant la détection de lésions précancéreuses de haut grade, et en réduisant l’incidence du cancer du col de l’utérus et la mortalité. De même, l’analyse cervicale du CISNET prévoyait que le dépistage par test du VPH pourrait réduire les taux de cancer du col de l’utérus en permettant une détection plus précoce des infections persistantes par le VPH, qui sont plus susceptibles de progresser vers le cancer^Note 23. Les deux séries d’analyses ont identifié une augmentation temporaire des aiguillages en colposcopie après le transfert au dépistage par test du VPH en raison de sa sensibilité plus élevée, bien que les déploiements progressifs dans l’analyse d’OncoSim-Cervix ont aidé à mitiger ces pics plus efficacement. La cohérence entre les deux modèles renforce la conclusion selon laquelle les tests de détection du VPH constituent une solution de remplacement viable et efficace à la cytologie, particulièrement lorsque des approches de déploiement stratégique sont utilisées pour gérer les répercussions sur le système de soins de santé.

Points forts et limites

Cette étude présente plusieurs points forts qui méritent d’être soulignés. L’étude utilise le modèle OncoSim, qui a été spécialement conçu pour simuler les risques de cancer et la gestion de ceux-ci au Canada et qui a été élaboré en utilisant des documents publiés et des données canadiennes avec la contribution de plusieurs intervenants.  Il s’agit d’une des rares études canadiennes visant à simuler les répercussions cliniques et sur les ressources du passage au test du VPH pour le dépistage du cancer du col de l’utérus, ce qui est très pertinent pour les initiatives stratégiques actuelles comme le Plan d’action pour l’élimination du cancer du col de l’utérus^Note 2. L’étude traite des répercussions à court et à long terme et offre des recommandations pratiques aux décideurs et aux planificateurs des soins de santé. De plus, l’inclusion de projections qui prévoient une augmentation de la participation associée à l’autodépistage du VPH souligne la capacité d’OncoSim à adapter les analyses aux contextes locaux et à tester les répercussions des différentes hypothèses sur les résultats. Cette souplesse dans la modification des hypothèses et des données d’entrée fait d’OncoSim un outil polyvalent et très utile pour la planification stratégique des soins de santé.

L’une des principales limites de cette étude est la dépendance à l’égard d’une approche fondée sur un modèle pour les demandes en matière de ressources de soins de santé et les résultats cliniques des projets, ce qui dépend de la qualité des données d’entrée et des hypothèses sous-jacentes. Bien que ces projections visent à appuyer la planification des scénarios, l’incertitude augmente avec le temps et la précision des prévisions est fondamentalement difficile, une limite commune à tous les modèles de projection. La présente analyse ne limite pas la disponibilité des ressources (c.-à-d. que tous les aiguillages en colposcopie peuvent être traités), ignorant ainsi les contraintes en matière de ressources réelles qui peuvent retarder les tests de suivi et avoir des répercussions subséquentes sur les résultats cliniques. De plus, les analyses actuelles supposaient une stricte conformité aux calendriers de dépistage, ce qui pourrait ne pas refléter la variabilité du respect du calendrier observé dans des contextes réels. Enfin, cette analyse ne traite pas des disparités dans l’accès aux soins de santé ni des variations régionales dans les politiques de dépistage, comme les différences dans les âges de début et de fin du dépistage ou les intervalles, ce qui peut influer sur les résultats pancanadiens. De futures recherches pourraient combler ces lacunes en se concentrant sur les populations mal desservies et en explorant d’autres politiques de dépistage.

Conclusion

Le passage de la cytologie tous les trois ans au test du VPH tous les cinq ans comme moyen de dépistage primaire donne lieu à une augmentation des aiguillages en colposcopie à court terme, mais à une diminution de ceux-ci au fil du temps. Des stratégies de déploiement différentes ont une incidence sur la hausse du nombre de colposcopies, mais tous les scénarios de test du VPH produisent de meilleurs résultats cliniques que le test Pap effectué tous les trois ans, avec une variation minimale. La modélisation pourrait aider les programmes à explorer des options pour gérer l’augmentation initiale du volume de colposcopies ou d’autres préoccupations en matière de planification.

Remerciements

OncoSim est dirigé et appuyé par le Partenariat canadien contre le cancer, avec l’élaboration de modèles par Statistique Canada, et est rendu possible grâce à un financement de Santé Canada. Les auteurs ont préparé les hypothèses et les calculs qui sous-tendent les résultats de la simulation, et les auteurs sont entièrement responsables de l’utilisation et de l’interprétation de ces données et de leur déclaration.