Rapports sur la santé
Déterminants de la non-vaccination contre la grippe saisonnière

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par Maxime Roy, Lindsey Sherrard, Ève Dubé et Nicolas L. Gilbert

La grippe est une maladie contagieuse qui affecte annuellement des millions de Canadiens^{Note 1}. Il s’agit d’une importante cause de morbidité et de mortalité^{Note 2}. Au Canada, on estime que chaque année 12 200 hospitalisations et 3 500 décès en moyenne sont attribuables au virus de la grippe^{Note 3Note 4}.

Malgré une efficacité parfois limitée, la vaccination demeure le meilleur moyen de prévenir la grippe^{Note 5}. Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommande que toute personne de six mois ou plus soit vaccinée annuellement contre la grippe saisonnière. La vaccination est particulièrement recommandée pour les personnes à risque élevé de complications ou d’hospitalisation liées à la grippe, comme les personnes atteintes d’un problème de santé chronique (PSC) et celles âgées de 65 ans et plus^{Note 6}.

Dans toutes les provinces et tous les territoires du Canada, des campagnes de vaccination antigrippale sont organisées annuellement, et différentes activités sont mises en place pour promouvoir la vaccination. En outre, le vaccin contre la grippe est offert gratuitement aux personnes à risque de complications ou d’hospitalisation, de même qu’à celles susceptibles de transmettre le virus aux personnes à risque. Dans certaines provinces et certains territoires, les adultes de 18 à 64 ans sans PSC peuvent aussi recevoir le vaccin contre la grippe gratuitement^{Note 7}. Or, malgré ces mesures, la couverture vaccinale de ces groupes particuliers demeure bien en deçà de l’objectif national de 80 % fixé pour les adultes de 18 à 64 ans ayant un PSC, les adultes de 65 ans et plus ainsi que les professionnels de la santé^{Note 6Note 8}. Cet objectif a été adopté par le gouvernement fédéral et approuvé par les provinces et les territoires en 2017^{Note 9}. Plusieurs études ont porté sur la relation entre un facteur en particulier (p. ex. l’origine ethnique ou avoir une maladie chronique) et la vaccination contre la grippe en tenant compte de plusieurs facteurs de confusion^{Note 10Note 11Note 12}.

La présente étude vise à identifier les facteurs sociodémographiques et les facteurs de la santé associés à la non-vaccination parmi ceux le plus souvent mentionnés dans la littérature comme étant potentiellement associés à la vaccination ou ayant un intérêt de santé publique^{Note 8Note 10Note 11Note 12Note 13Note 14}. L’étude de la non-vaccination permet d’identifier les groupes ayant de faibles couvertures vaccinales et d’orienter les activités de promotion de la santé^{Note 12}. Le fait de connaître les raisons qui motivent les personnes à ne pas se faire vacciner nous renseigne sur leurs attitudes et leurs inquiétudes et nous permet d’explorer des pistes de solution afin d’orienter les initiatives de promotion de la vaccination^{Note 15}. L’étude vise donc à identifier les facteurs associés à la non-vaccination de même que les raisons de ne pas se faire vacciner contre la grippe chez les adultes canadiens en 2013-2014.

Données et méthodes

Population à l’étude

Les données de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) ont été utilisées. L’ESCC est une étude transversale réalisée annuellement par Statistique Canada à l’échelle nationale^{Note 16}. Elle consiste en des interviews assistées par ordinateur portant sur une multitude de sujets en lien avec la santé. L’enquête est fondée sur un plan d’échantillonnage complexe visant à obtenir un échantillon représentatif de la population canadienne. Béland (2002) a décrit en détail la méthodologie de l’ESCC^{Note 17}. Les groupes suivants sont exclus de l’enquête : les personnes vivant dans les réserves des Premières Nations ou sur les terres de la Couronne, les membres à temps plein des Forces armées canadiennes, les personnes vivant en établissement institutionnel (comme les établissements de soins de longue durée et les prisons) ainsi que la population de deux régions sociosanitaires du Québec (le Nunavik et les Terres-Cries-de-la-Baie-James). L’ensemble de ces groupes représente moins de 3 % de la population cible^{Note 16}.

L’analyse est fondée sur les plus récentes données disponibles, soit celles du cycle 2013-2014 de l’ESCC. Le taux de réponse était de 66,2 %, et 94,7 % des répondants avaient accepté que Statistique Canada transmette les données recueillies à leur sujet aux organisations partenaires, dont l’Agence de la santé publique du Canada^{Note 16}. Le fichier d’analyse comprend donc 111 790 répondants de 18 ans et plus.

Variables

La variable dépendante était le statut autodéclaré de vaccination contre la grippe au cours des 12 derniers mois. Celui-ci a été déterminé par les réponses aux questions suivantes : « Avez-vous déjà reçu un vaccin contre la grippe saisonnière? » et « À quand remonte votre dernier vaccin contre la grippe saisonnière? ». Les répondants ayant répondu « moins d’un an » ont été considérés comme vaccinés.

Les variables indépendantes étaient l’âge, le sexe, la province de résidence, le niveau de scolarité, le revenu total du ménage, le pays de naissance, l’identité autochtone, la langue maternelle, le milieu de résidence, le fait d’avoir un médecin de famille ou non, le fait d’être atteint d’un PSC ou non et la santé perçue. Ces variables sont le plus souvent mentionnées dans la littérature comme étant associées à la vaccination ou ayant un intérêt de santé publique^{Note 8Note 10Note 11Note 12Note 13Note 14}.

Les analyses ont été effectuées pour les sous-populations considérées à risque de complications, soit les 18 à 64 ans ayant un PSC et les 65 ans et plus. Les adultes de 18 à 64 ans sans PSC ont également fait l’objet de l’étude, même s’ils ne sont pas considérés comme un groupe à risque élevé de complications. Les répondants ayant mentionné avoir reçu un diagnostic pour l’un des problèmes suivants ont été classés comme étant atteints d’un PSC : asthme, maladies pulmonaires obstructives chroniques (emphysème ou bronchite chronique), diabète, maladies du cœur, troubles dus à un accident vasculaire cérébral et cancer^{Note 6}.

Les répondants pouvaient indiquer plusieurs raisons de ne pas se faire vacciner parmi celles figurant dans une liste préétablie. Celles-ci ont été divisées en trois grandes catégories, soit les raisons s’apparentant au choix de refuser le vaccin, les raisons liées à l’accès aux services et les autres raisons. Les raisons « coût », « problème de transport » et « problème de langue » formaient la sous-catégorie « autres barrières à l’accès » de la catégorie des barrières liées à l’accès aux services. Toutes les raisons ne se rapportant pas aux réponses disponibles dans le questionnaire d’enquête formaient la catégorie « autre ».

Analyses statistiques

Les associations entre les différents facteurs et la non-vaccination ont été mesurées par des rapports de cotes (RC) non ajustés et ajustés estimés par des régressions logistiques simples et multiples. Les facteurs ayant une valeur p inférieure à 0,1 dans la régression logistique simple étaient compris dans les modèles multiples et y restaient tant que leur p demeurait inférieur à 0,1. Plus précisément, la province ou le territoire ayant la plus faible proportion de personnes non vaccinées était considéré comme la catégorie de référence dans la régression logistique. Toutes les proportions et tous les rapports de cotes calculés à partir de l’échantillon final (excluant donc le taux de réponse) étaient pondérés. La pondération a été effectuée en fonction de l’âge, du sexe et de la région sociosanitaire de résidence. Les nombres absolus présentés sont non pondérés. Les variances, les intervalles de confiance (IC) à 95 % de même que les coefficients de variation ont été estimés à l’aide de la méthode bootstrap afin de tenir compte du plan d’échantillonnage complexe^{Note 16}. Le logiciel SAS Enterprise Guide 5.1 a été utilisé pour réaliser les analyses statistiques.

Résultats

Des 111 790 répondants à l’ESCC de 2013-2014 âgés de 18 ans et plus, 108 700 ont répondu aux questions sur la vaccination antigrippale et ont été inclus dans les analyses (tableau 1). En tout, 2,8 % (n = 3 090) des participants n’ont pas répondu à au moins une des questions utilisées pour créer la variable dépendante et ont donc été exclus des analyses. La proportion de personnes non vaccinées était la plus faible des trois groupes étudiés chez les 65 ans et plus (n = 33 664), soit 36,2 % (IC à 95 % : 35,2 à 37,1). Dans ce groupe, la plus faible proportion a été observée chez les personnes de 65 ans et plus atteintes d’un PSC, soit 28,0 % (IC à 95 % : 26,8 à 29,2) (tableau 2). Chez les 18 à 64 ans ayant un PSC (n = 14 036) pour lequel le vaccin était également recommandé, la proportion de personnes non vaccinées était de 62,2 % (IC à 95 % : 60,8 à 63,7) (tableau 3). Enfin, la proportion de personnes non vaccinées était de 77,8 % (IC à 95 % : 77,2 à 78,3) pour les 18 à 64 ans sans PSC (n = 61 002) (tableau 4).

Déterminants de la non-vaccination

Dans tous les groupes étudiés, être jeune, avoir un niveau de scolarité inférieur (diplôme d’études secondaires ou moins et études postsecondaires inférieures au baccalauréat) et ne pas avoir de médecin de famille étaient des facteurs significativement et indépendamment associés à la non-vaccination. De plus, il existait des différences significatives entre les proportions de personnes non vaccinées des provinces et des territoires, et ce, dans tous les groupes (tableaux 2 à 4).

Dans le groupe des 65 ans et plus, avoir un faible revenu du ménage (0 à 29 999 $ par rapport à 90 000 $ et plus), être né dans un autre pays que le Canada, avoir une langue maternelle autre que l’anglais (comparativement à l’anglais), vivre en milieu rural, ne pas avoir de PSC et percevoir sa santé comme étant excellente (comparativement à mauvaise) étaient aussi des facteurs indépendamment associés à la non-vaccination. Le facteur le plus fortement associé à la non-vaccination dans ce groupe était de ne pas avoir de médecin de famille (RC 3,57; IC à 95 % : 3,01 à 4,24) (tableau 2).

Chez les 18 à 64 ans ayant un PSC, être un homme, avoir une langue maternelle autre que l’anglais ou le français (comparativement à l’anglais) et percevoir sa santé comme étant excellente, très bonne ou bonne (comparativement à mauvaise) étaient également des facteurs indépendamment associés à la non-vaccination (tableau 3).

Chez les 18 à 64 sans PSC, être un homme, avoir un revenu du ménage inférieur à 90 000 $ (comparativement à 90 000 $ et plus) et vivre en milieu rural étaient aussi indépendamment associés à la non-vaccination (tableau 4).

Raisons de la non-vaccination

Les raisons le plus souvent invoquées par les répondants dans chacun des groupes étudiés étaient les suivantes : « vaccin non nécessaire selon le répondant », « pas eu l’occasion de s’en occuper » et « mauvaise réaction au dernier vaccin ». Toutes ces raisons étaient considérées comme un choix personnel de refuser le vaccin. Parmi les raisons se rapportant à l’accès, la non-disponibilité du vaccin lorsqu’il était requis ainsi que le fait de ne pas savoir où se le procurer représentaient les deux raisons le plus souvent invoquées. Moins de 5 % des répondants ont mentionné des raisons liées à l’accès (tableau 5).

Discussion

La couverture vaccinale chez les personnes à risque était bien inférieure à l’objectif national de 80 %, c’est-à-dire que la proportion de personnes non vaccinées excédait 20 %^{Note 9}. Les proportions de personnes non vaccinées parmi les 18 à 64 ans ayant un PSC (62,2 %) et sans PSC (77,8 %) étaient supérieures à celles enregistrées aux États-Unis pour la même année (53,7 % et 66,1 %, respectivement)^{Note 18}. Aux États-Unis, des organisations offrant des services aux personnes atteintes de certaines maladies chroniques en particulier, comme le Diabetes Quality Improvement Project, ont été proactives au cours des dernières années afin d’accroître la vaccination contre la grippe.^{Note 19} Chez les 65 ans et plus, la proportion enregistrée aux États-Unis (35,0 %) était assez similaire à celle du Canada (36,2 %)^{Note 18}. Ces proportions étaient cependant plus élevées qu’au Royaume-Uni, où la proportion de personnes non vaccinées parmi les 65 ans et plus pour la même saison variait de 23,1 % à 31,7 %, selon les nations constitutives^{Note 20}.

Déterminants de la non-vaccination

Les résultats montrent que la non-vaccination contre la grippe est associée à des facteurs sociodémographiques. Tout d’abord, la non-vaccination était plus fréquente chez les plus jeunes, et ce, chez les trois groupes étudiés. Ces résultats sont similaires à ceux d’autres études^{Note 8Note 13Note 21Note 22}. L’âge avancé constitue d’ailleurs l’un des seuls facteurs constamment associés à la vaccination : il est généralement associé à une plus grande proportion de personnes vaccinées contre la grippe^{Note 14Note 21Note 22Note 23}. Le fait que la proportion de personnes non vaccinées soit la plus faible chez les personnes de 65 ans et plus démontre que les programmes de vaccination ciblent bien cette population à risque^{Note 23}. La perception de la vulnérabilité peut également jouer un rôle dans la décision de se faire vacciner. Les personnes plus jeunes ne se perçoivent possiblement pas comme étant autant à risque que les plus âgées et se feront donc moins souvent vacciner^{Note 24}.

Le sexe était également associé à la non-vaccination. Chez les personnes de 18 à 64 ans ayant un PSC ou sans PSC, les hommes étaient moins vaccinés que les femmes, alors que cette différence n’a pas été observée chez les 65 ans et plus. Ces résultats confirment ce qui est généralement mentionné dans la littérature à ce sujet. En fait, plusieurs études ayant comparé les hommes et les femmes pour les mêmes tranches d’âge ont observé des résultats similaires^{Note 19Note 21Note 22Note 23Note 24}. Par contre, d’autres études réalisées en France ont démontré que les hommes étaient plus nombreux à être vaccinés ou encore qu’il n’existait aucune différence entre les sexes^{Note 25Note 26}. La différence entre les hommes et les femmes pourrait s’expliquer du fait que les femmes utilisent davantage les services préventifs de santé que les hommes et sont ainsi plus souvent en contact avec des professionnels de la santé pouvant leur recommander le vaccin^{Note 27Note 28}.

Des différences entre les provinces et les territoires ont été mesurées dans les trois groupes étudiés. Les provinces et les territoires n’offrent pas tous gratuitement le vaccin aux personnes de 18 à 64 ans sans PSC, mais ces différences entre les programmes ne semblent pas expliquer entièrement les différences de couvertures vaccinales^{Note 21}. D’ailleurs, le coût du vaccin a été mentionné comme raison de ne pas se faire vacciner par moins de 1 % des répondants. Il est aussi possible que les vaccins qui ne sont pas donnés gratuitement par les gouvernements soient perçus comme moins importants par une partie de la population, y compris par les professionnels de la santé^{Note 29}.

Le niveau de scolarité et le revenu du ménage peuvent être corrélés. Les résultats portent à croire qu’un niveau de scolarité inférieur à un diplôme d’études universitaires est une variable explicative de la non-vaccination. Certaines études ont obtenu des résultats similaires^{Note 10Note 13}. Une étude américaine montre qu’avoir fréquenté au moins le collège augmentait la proportion de personnes vaccinées par rapport à celles qui ne l’ont pas fréquenté. Ce résultat n’est cependant pas significatif pour toutes les tranches d’âge^{Note 19}. Une autre étude réalisée aux États-Unis n’a pour sa part pas décelé de différences entre les niveaux de scolarité au sein de la population âgée de 18 à 64 ans^{Note 23}. Le niveau de scolarité et le revenu constituent deux indicateurs du statut socioéconomique (SSE). Il est possible que les personnes ayant un plus faible SSE soient généralement moins enclines à adopter des comportements de santé préventifs tels que la vaccination, notamment en raison d’un plus faible niveau de littératie^{Note 30Note 31}.

Résider en milieu rural était significativement associé à la non-vaccination chez les 18 à 64 ans sans PSC et les 65 ans et plus. Les quelques études ayant examiné cette relation, soit en France ou au Canada, ont également permis de constater que le fait de vivre dans une région rurale était associé à la non-vaccination^{Note 10Note 25}. Ce résultat suggère donc qu’il pourrait y avoir un problème d’accès au vaccin pour les personnes vivant en milieu rural. Cependant, lorsqu’on analyse les raisons de la non-vaccination, on constate que les problèmes d’accès ont été déclarés par moins de 5 % des répondants, et ce, dans l’ensemble des groupes étudiés. D’autres études devront examiner ce facteur afin de mieux cerner sa relation avec la non-vaccination.

Avoir un pays de naissance autre que le Canada était un facteur associé à la non-vaccination uniquement chez les 65 ans et plus, alors qu’il n’avait pas d’incidence dans les deux autres groupes. Une étude américaine révèle que les immigrants étaient moins vaccinés que les non-immigrants si ceux-ci vivaient dans leur pays d’accueil depuis moins de 10 ans. Au-delà de 10 ans, il n’existait plus de différence entre le statut vaccinal d’un immigrant et celui d’un non-immigrant^{Note 19}. Une étude canadienne reposant sur les données de l’ESCC et portant uniquement sur les différences ethniques indique que toutes les ethnies, à l’exception des personnes s’étant identifiées comme noires, étaient plus souvent vaccinées contre la grippe que les Canadiens blancs^{Note 12}. Cette relation n’est pas très claire, et bien que certaines études révèlent que la langue maternelle et les croyances ont peut-être joué un rôle plus important pour expliquer cette relation, les résultats obtenus ne sont pas cohérents^{Note 12}. La langue maternelle était associée à la non-vaccination chez les 65 ans et plus et en partie chez les 18 à 64 ans ayant un PSC. Pour ce qui est de l’identité autochtone, elle n’était associée à la non-vaccination dans aucun groupe.

Finalement, être atteint d’un PSC était associé à une probabilité accrue de vaccination dans tous les groupes. Le fait de ne pas avoir de médecin de famille augmentait la non-vaccination dans les trois groupes alors que le fait de percevoir sa santé comme étant excellente était associé à la non‐vaccination pour les 18 à 64 ans ayant un PSC et les 65 ans et plus. Ces résultats sont similaires à ceux d’autres études canadiennes ayant examiné ces trois facteurs^{Note 10Note 14}. Une étude américaine révèle que les personnes de 18 à 64 ans ayant un PSC qui percevaient leur santé comme étant mauvaise ou passable étaient davantage vaccinées que celles qui la percevaient comme étant bonne, très bonne ou excellente^{Note 13}. La santé perçue et l’état de santé réel sont mutuellement associés et le fait de percevoir sa santé comme étant mauvaise peut inciter à consulter davantage. Une autre étude américaine a démontré que la couverture vaccinale augmentait avec le nombre de visites médicales^{Note 19}. Toutefois, dans la présente étude, la santé perçue et la présence d’un PSC étaient des facteurs indépendamment associés à la non-vaccination. Par ailleurs, se faire recommander le vaccin par un professionnel de la santé (un facteur non mesuré dans la présente étude) augmente la prévalence de la vaccination^{Note 13Note 19Note 27Note 32}.

Raisons de la non-vaccination

Le modèle des croyances relatives à la santé (Health Belief Model) décrit quatre dimensions pouvant guider l’adoption d’un comportement de santé : 1) la perception de la susceptibilité de contracter la maladie, 2) la perception de la sévérité de la maladie, 3) la perception des bienfaits et 4) la perception d’obstacles à l’adoption du comportement^{Note 33}. Dans la présente étude, les raisons de ne pas se faire vacciner étaient liées aux différentes dimensions de ce modèle. La raison la plus fréquente dans les trois groupes à l’étude était que le répondant ne croyait pas que le vaccin était nécessaire, ce qui peut correspondre à une faible perception de la susceptibilité et de la sévérité face au virus de la grippe de même qu’à une faible perception des bienfaits de la vaccination^{Note 24}. Dans une étude européenne ayant également utilisé ce modèle, la grande majorité des raisons mentionnées de ne pas se faire vacciner résultaient d’une faible perception de la susceptibilité.^{Note 34} Dans une étude québécoise, les principales raisons indiquées étaient associées à la faible perception de la susceptibilité et de la sévérité de la grippe^{Note 22}. La deuxième catégorie de raisons le plus fréquemment mentionnées s’apparente à une forte perception d’obstacles que Santos et al. (2017) qualifient d’émotionnels ou cognitifs, notamment la peur et les réactions à un autre vaccin par le passé.^{Note 34} Selon eux, les obstacles émotionnels et cognitifs représentent la dimension qui prédit le plus l’adoption d’un comportement de santé^{Note 34}.Dans la présente étude, la « peur » (4 % à 5 %) et une « réaction à un autre vaccin par le passé » (6 % à 12 %) font partie des quatre raisons le plus fréquemment invoquées en plus de « vaccin non nécessaire » (66 % à 74 %) et « pas eu l’occasion de s’en occuper » (11 % à 17 %).

Les résultats de cette étude concordent avec ceux du National Flu Survey, une enquête réalisée aux États‐Unis en 2011-2012. Les raisons le plus souvent mentionnées étaient en lien avec une faible susceptibilité perçue et de fortes barrières émotionnelles et cognitives, notamment face aux effets secondaires du vaccin^{Note 15}. D’autres études canadiennes fondées sur les données de l’ESCC pour des années antérieures ont également indiqué les mêmes raisons les plus fréquentes, soit que le répondant ne croyait pas que le vaccin soit nécessaire ou encore qu’il n’avait pas eu l’occasion de s’en occuper^{Note 8Note 14Note 35}. Les raisons le plus souvent mentionnées étaient considérées comme un choix de refuser la vaccination et peuvent être liées à un manque de confiance ou à une attitude négative par rapport au vaccin, notamment en raison de l’existence de plusieurs fausses croyances sur ce vaccin et d’une efficacité parfois limitée^{Note 5Note 24}.

Forces et limites

La principale force de la présente étude est la qualité de l’ESCC. Tout d’abord, l’utilisation du cycle 2013-2014 permet d’avoir un échantillon de grande taille. Ensuite, l’échantillonnage probabiliste donne des résultats représentatifs de l’ensemble de la population canadienne à l’exception des quelques groupes exclus. En effet, 36 % des répondants de l’ESCC avaient un revenu du ménage supérieur à 90 000 $ et 25 % possédaient au moins un diplôme d’études universitaires. Ces proportions sont similaires à celles observées lors de l’Enquête nationale auprès des ménages de 2011, où 37 % de la population canadienne avait un revenu supérieur à 80 000 $ et 26 % possédait au moins un diplôme d’études universitaires^{Note 36Note 37}. Enfin, le taux de participation à l’enquête était élevé (66,2 %), ce qui diminue le biais de non-réponse.

Cette étude recèle tout de même certaines lacunes. Le statut vaccinal est autodéclaré par les répondants et peut donc entraîner un biais de mémoire. Cependant, la validité de cette information a été prouvée par le passé^{Note 38Note 39}. Par ailleurs, l’enquête n’inclut pas les populations vivant en établissement telles que les personnes âgées en établissement de soins de longue durée, ce qui peut entraîner une surestimation de la proportion de personnes non vaccinées chez les 65 ans et plus. D’autres populations vulnérables comme les personnes vivant dans les réserves autochtones sont également exclues de l’enquête. De plus, l’ESCC ne comportait pas de questions sur certaines maladies chroniques reconnues par le CCNI comme pouvant accroître le risque de complications ou d’hospitalisation liées à la grippe. Cela pourrait avoir influencé la proportion de personnes non vaccinées chez les 18 à 64 ans ayant un PSC ou sans PSC. Enfin, le statut vaccinal des répondants n’étant connu que pour une seule saison, il n'est pas possible de distinguer les répondants qui se font parfois vacciner de ceux qui refusent toujours le vaccin.

Conclusion

La couverture vaccinale au Canada demeure inférieure à l’objectif établi de 80 % chez les groupes à risque de complications. La présente étude a permis d’identifier plusieurs facteurs associés à la non-vaccination contre la grippe, notamment le faible niveau de scolarité et le fait de ne pas avoir de médecin de famille, deux facteurs accentuant les inégalités sociales de santé. Une meilleure connaissance des déterminants de la non-vaccination permet d’orienter les activités de promotion afin de mieux rejoindre les populations les plus vulnérables. Les interventions futures devraient cibler particulièrement la population atteinte de PSC et tenter de l’informer de la gravité de la grippe et des risques accrus de complications en raison de l’état de santé de cette population étant donné que la majorité des personnes non vaccinées de ce groupe ne percevait pas le vaccin comme étant nécessaire.

Remerciements

Les auteurs remercient Heather Gilmour, Lyne Cantin et Jennifer Pennock d’avoir révisé une version préliminaire du présent article.