La mortinaissance et la mortalité infantile dans les communautés autochtones du Québec

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par Nicolas L. Gilbert, Nathalie Auger et Michael Tjepkema

Plusieurs études ont révélé que les taux de mortalité infantile et de mortinaissance sont plus élevés chez les Premières Nations et les Inuits que dans le reste de la population du Canada^Note 1-4. Dans ces études, les Autochtones ont été identifiés selon la résidence dans une région où la population autochtone est en forte proportion, d’après les données du recensement, par l’auto-identification inscrite sur les enregistrements de naissances (en Colombie-Britannique) ou au moyen de la langue maternelle de la mère (au Québec).

Toutefois, ces études ne permettent pas de distinguer les membres des Premières Nations vivant dans des réserves. Il est pourtant utile de dresser un portrait de l'état de santé des Premières Nations vivant dans des réserves dont les conditions socioéconomiques sont souvent plus précaires que celles du reste de la population^Note 5. De plus, les services de santé dans les réserves sont gérés par un système de santé distinct. Santé Canada finance les activités de prévention et de promotion de la santé ainsi que les services de soins à domicile et communautaires pour cette population. Ce ministère est également responsable des soins de santé primaires dans les réserves éloignées, alors qu’il s’agit d’une responsabilité provinciale pour le reste de la population. L’établissement d’un portrait de l’état de santé de la population des réserves faciliterait la planification des programmes de santé qui lui sont destinés. Par ailleurs, l’identification des membres de cette population d’après la langue a le défaut d’exclure les Autochtones qui ont adopté l’anglais ou le français comme langue d’usage.

Cette analyse examine les taux de mortinaissance et de mortalité infantile chez les Autochtones du Québec, en particulier les Premières Nations vivant dans des réserves, et les compare à ceux chez les non-Autochtones de cette province.

Données et méthodes

Les données sur les naissances vivantes et les mortinaissances survenues au Québec de 1989 à 2008 ont été extraites du Fichier couplé des naissances et des décès infantiles de Statistique Canada. Ce fichier a été créé en reliant les enregistrements de décès de nourrissons de moins d’un an aux enregistrements de naissances^Note 6. L’année 2008 est la dernière année pour laquelle le couplage des enregistrements était terminé au moment de l’étude.

Les enregistrements de naissances survenues dans des communautés autochtones ont ensuite été identifiés d’après le code postal. La validité des codes postaux a d’abord été vérifiée à l’aide du Fichier de conversion des codes postaux plus (FCCP+) de Statistique Canada^Note 7. Seuls les enregistrements comportant un code postal valide correspondant à des immeubles résidentiels (97,3 % du total) ont été conservés.

La liste des codes postaux correspondant à des réserves des Premières Nations, à des communautés cries ou naskapies ou à des communautés inuites a été établie à partir du programme FCCP+ selon le type de subdivision de recensement. Les Cris et les Naskapis ont été traités à part des autres Premières Nations car ils en diffèrent par deux aspects :

• En vertu de la Convention de la Baie James et du Nord québécois de 1975, les communautés cries et naskapies du Québec ne sont plus des réserves au sens de la Loi sur les Indiens. Santé Canada ne finance pas les soins primaires pour cette population, mais offre des services et programmes complémentaires aux services de santé mis en place par la province.
• Les compensations versées par le gouvernement du Québec pour l’utilisation des ressources hydro-électriques situées sur leur territoire ont changé leur situation socioéconomique.

Comme 11 réserves de Premières Nations du Québec partagent leur code postal avec une communauté non autochtone avoisinante, il est impossible d’identifier les membres de ces communautés autochtones au moyen du code postal. (Les communautés autochtones de Gesgapegiag, Timiskaming, Eagle Village, Ekuanitshit, Natashquan, Essipit, Matimekush-Lac John, Winneway, Kanesatake et Pakuashipi partagent leur code postal avec les communautés non autochtones voisines.) Deux variables distinctes ont donc été créées pour décrire le statut d’Autochtone : la première incluait les codes postaux partagés parmi les communautés autochtones, tandis que l’autre incluait les codes postaux partagés les non-Autochtones.

Les événements suivants ont été analysés :

• Les mortinaissances de fœtus pesant 500 g et plus (après exclusion des interruptions de grossesse);
• Les décès néonataux (survenus de 0 à 27 jours après la naissance);
• Les décès post-néonataux (survenus de 28 à 364 jours après la naissance);
• Les décès infantiles (somme des décès néonataux et post-néonataux).

Les variables suivantes, tirées des enregistrements de naissance, ont été incluses dans l’analyse :

• L’âge de la mère (catégories : 10 à 19 ans, 20 à 34 ans, et 35 ans et plus), parce que la mortalité infantile^Note 8 et le taux de mortinaissance^Note 9 sont plus élevés chez les enfants de mères de moins de 20 ans et de 35 ans et plus;
• Les années de scolarité de la mère (catégories : 9 ans et moins, 10 à 12 ans et 13 ans et plus), parce qu’une scolarité plus faible est associée à des taux plus élevés de mortinaissance et de mortalité infantile^Note 10;
• La naissance multiple, parce que c’est un facteur de risque bien connu associé à la mortinaissance et à la mortalité infantile^Note 11;
• L’année de naissance, regroupée par périodes de cinq ans, pour tenir compte de la diminution de la mortalité infantile durant les années 1990 et 2000^Note 8.

Deux variables dérivées du FCCP+, ont également été incluses dans les analyses à cause de leur association connue avec les taux de mortinaissance et de mortalité infantile au Canada^{Note 12,Note 13} :

• La taille des communautés et l’influence des zones métropolitaines sur les communautés (une mesure de l’isolement), combinées en une variable;
• Le gradient nord-sud.

Les taux des différents événements à l’étude ont été calculés. De plus, les associations entre les événements à l’étude et les facteurs de risques (le statut d’Autochtone, l’âge et la scolarité de la mère, la naissance multiple, le gradient nord-sud, la taille et l’isolement des communautés) ont été mesurées. Les rapports de cotes (RC) non ajustés et ajustés, ainsi que leurs intervalles de confiance (IC) à 95 %, ont été calculés à l’aide de régressions logistiques.

Conformément aux règles de divulgation de Statistique Canada, les nombres ont été arrondis à la dizaine près et les taux ont été calculés à partir des nombres arrondis. Toutefois, les rapports de cotes ont été calculés à partir des nombres exacts.

Résultats

En tout, 1 620 270 naissances vivantes et 5 560 mortinaissances ont été incluses dans l’analyse (tableau 1). Parmi les naissances vivantes, 8 100 étaient reliées à des enregistrements de décès. Le nombre de naissances survenues dans les réserves des Premières Nations, y compris les réserves dont le code postal était partagé, a été estimé à 16 240. Après exclusion des naissances survenues dans ces dernières réserves, le nombre a diminué et s’est établi à 12 170. Les nombres de naissances dans les communautés cries et naskapies et dans les communautés inuites étaient respectivement de 6 860 et 5 350. Les mères autochtones étaient nettement plus jeunes et moins scolarisées que les autres (tableau 2).

Pour la plupart des événements à l’étude, le classement des codes postaux partagés soit parmi les réserves des Premières Nations ou parmi les communautés non autochtones ne changeait pas substantiellement les taux ni les rapports de cotes. Par conséquent, seuls les résultats basés sur la première approche sont présentés dans les tableaux 2 à 6. Pour ce qui est du taux de mortalité post-néonatale, le seul pour lequel l’approche utilisée changeait substantiellement les résultats.

Les taux de mortinaissance chez les Autochtones vivant dans des réserves des Premières Nations, dans les communautés cries et naskapies et dans les communautés inuites étaient significativement plus élevés que ceux chez non-Autochtones, mais ces écarts n’étaient plus statistiquement significatifs après ajustement pour les caractéristiques maternelles, la naissance multiple et l’isolement géographique (tableau 3).

La mortalité infantile était également plus élevée chez tous les groupes autochtones à l’étude. Toutefois, dans les réserves des Premières Nations, l’écart disparaissait après ajustement pour les caractéristiques maternelles, la naissance multiple et l’isolement géographique (tableau 4).

La mortalité néonatale était significativement plus élevée chez les Inuits que chez les non-Autochtones, mais il n’y avait pas de différence significative entre la mortalité néonatale chez les Premières Nations et chez les non-Autochtones (tableau 5).

Enfin, la mortalité post-néonatale était significativement plus élevée chez tous les groupes autochtones que chez les non-Autochtones. La surmortalité demeurait significative après ajustement (tableau 6). L’écart entre les réserves des Premières Nations et les communautés non autochtones était plus grand si les codes postaux partagés étaient comptés parmi ceux des communautés non autochtones (RC ajusté 1,79; IC à 95 % :1,29 - 2,47) que s’ils étaient comptés parmi ceux des réserves (RC ajusté 1,57; IC à 95 % : 1,16 - 2,13).

Discussion

Les inégalités en santé périnatale entre Autochtones et non-Autochtones au Québec sont déjà connues^Note 1-4, mais la présente étude apporte un éclairage nouveau en décrivant spécifiquement l’état de santé périnatale chez les Premières Nations vivant dans des réserves et les communautés cries et naskapies, et en comparant cet état à celui chez les non-Autochtones.

D’une part, les taux significativement plus élevés de mortinaissance, de mortalité néonatale et de mortalité post-néonatale avant ajustement indiquent que les communautés autochtones sont désavantagées par rapport au reste de la population de la province. D’autre part, les taux significativement plus élevés de mortalité post-néonatale chez tous les Autochtones et de mortinaissance chez les Inuits, après ajustement (pour l’âge maternel, de la scolarité de la mère, la taille et l’isolement des communautés et la période), indiquent un écart indépendant des différences d’âge maternel et de scolarité de la mère entre Autochtones et non-Autochtones. Il est à noter que certains comportements associés au risque de mortinaissance et à la mortalité infantile sont également associés à l’âge et à la scolarité des mères. C’est le cas notamment du tabagisme durant la grossesse, qui constitue un facteur de risque, et de l’allaitement, qui constitue un facteur de protection^Note 14.

Les Premières Nations vivant dans des réserves présentaient un taux plus élevé de mortinaissance mais un taux plus faible de mortalité néonatale que les non-Autochtones. Il est possible que la mortalité néonatale apparemment faible chez les Premières Nations résulte en partie d’un sous-enregistrement des nouveau-nés non viables. Ce phénomène a été observé en Ontario^Note 15 et pourrait également exister dans certains établissements de santé d’autres provinces.

La surmortalité associée aux mortinaissances observée dans les communautés autochtones était réduite et cessait d’être significative après ajustement pour l’âge, la scolarité de la mère, la taille et l’isolement des communautés, ce qui suggère que cette surmortalité est en partie attribuable à ces facteurs.

La mortalité post-néonatale était, elle aussi, plus élevée dans les communautés autochtones que chez le reste de la population et, dans ce cas, les écarts demeuraient statistiquement significatifs chez tous les Autochtones après ajustement. En fait, la mortalité post-néonatale est l’événement pour lequel la différence entre Autochtones et non-Autochtones est la plus marquée. D’autres études ont déjà démontré que l’écart entre les classes socioéconomiques était plus marqué pour la mortalité post-néonatale que pour les mortinaissances et la mortalité néonatale^{Note 8,Note 16}. Le petit nombre d’événements (environ 100 décès infantiles dans les réserves, 60 chez les Cris et les Naskapis et 110 chez les Inuits) a rendu difficile la comparaison des causes de mortalité.

En l’absence de données sur les comportements et les autres facteurs individuels de risques et de protection, il était impossible d’identifier des causes possibles des écarts observés dans le cadre de cette étude. Toutefois, plusieurs facteurs de risque connus ont une prévalence plus élevée chez les Autochtones que dans le reste de la population. Ainsi, les femmes inuites et celles des Premières Nations du Québec fument davantage que les autres québécoises^{Note 17,Note 18}, le taux de macrosomie (poids de naissance supérieur à 4 000 g) est plus élevé chez les Premières Nations que chez les non-Autochtones^{Note 13,Note 19} et le taux de prématurité est plus élevé chez les Inuits^Note 20. De plus, les conditions socioéconomiques défavorables présentes dans plusieurs communautés peuvent entraîner l’agrégation d’autres facteurs de risque qui ne sont pas saisis dans les statistiques de l’état civil et les enquêtes sur la santé.

Limites

Le principal inconvénient de cette étude est l’identification des Autochtones au moyen du code postal, qui ne permet pas de distinguer précisément les Autochtones des non-Autochtones qui vivent dans les mêmes communautés. Parmi les autres inconvénients, mentionnons l’absence d’information sur les mortinaissances de moins de 500 g (dont l’enregistrement n’est pas requis), le possible sous-enregistrement des décès néonataux et le faible nombre d’événements (associé à l’obligation d’arrondir les nombres) qui a empêché l’étude des taux de mortalité par cause. Enfin, puisque l’usage des données de l’état civil limitait l’analyse aux informations recueillies pendant l’enregistrement des naissances et des décès, les facteurs comportementaux comme l’allaitement et le tabagisme n’ont pas pu être pris en compte.

Conclusion

La mortinaissance et la mortalité post-néonatale sont plus élevées dans les réserves des Premières Nations, dans les communautés cries et naskapies et dans les communautés inuites que dans le reste de la population du Québec. La mortalité néonatale est également plus élevée chez les Inuits. Dans le cas de la mortalité post-néonatale, l’écart entre les Autochtones et les non-Autochtones subsiste après ajustement pour tenir compte des différences sociodémographiques (l’âge et la scolarité de la mère), ce qui indique que d’autres mécanismes contribuent à la différence observée chez les Autochtones.

Remerciements

Les auteurs remercient Laurie St-Onge pour son aide lors de l’élaboration des listes de codes postaux, Russell Wilkins pour ses précieux conseils, et Christine Fogl et Sylvie Aubuchon pour avoir lu et commenté une version préliminaire de cet article.