Hospitalisation et traitement à la suite d'un infarctus aigu du myocarde : régions à fort pourcentage de Premières Nations

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Helen Ke Wei-Randall, Mélanie Josée Davidson, Jing Jin, Sushma Mathur et Lisa Oliver

Le taux de mortalité par infarctus aigu du myocarde (IAM), appelé communément crise cardiaque, est 25 % plus élevé chez les hommes des Premières Nations et 55 % plus élevé chez les femmes des Premières Nations que chez la population canadienne non autochtoneNote1,2. L’obtention rapide de soins de santé appropriés après un IAM peut réduire la mortalité et améliorer la qualité de vie des survivantsNote3-7. Les interventions hospitalières en vue de traiter l’IAM sont axées sur le rétablissement de la circulation du sang vers le cœur en éliminant ou en contournant les blocages. On peut pour cela recourir à une pharmacothérapie en vue de dissoudre les caillots de sang ou à une revascularisation par intervention coronaire percutanée (ICP) ou par pontage aortocoronarien.

L’ICP est une intervention non chirurgicale qui consiste à insérer puis à gonfler un ballonnet dans l’artère coronaire bloquée afin de la dilater. Le pontage aortocoronarien est une intervention chirurgicale pratiquée sur les patients qui présentent un rétrécissement important ou un blocage de plusieurs artères du cœur; il comprend la greffe de segments d’artères ou de veines prélevés ailleurs dans le corps pour contourner les blocages dans ces artères. L’ICP est plus fréquente que le pontage aortocoronarien parce qu’il s’agit d’une intervention moins effractive nécessitant une convalescence moins longue. Toutefois, l’ICP peut être assujettie à des contraintes de temps et, dans certains cas, doit être pratiquée dans un délai d’une ou deux heures après l’hospitalisationNote8-11. L’angiographie coronaire est une procédure diagnostique qui donne une image des artères du cœur afin de déterminer l’extension de la coronaropathie et le type de traitement approprié.

Comme les dossiers d’hospitalisation ne contiennent pas systématiquement des indicateurs de l’origine autochtone, on ne dispose pas de données nationales sur les hospitalisations à la suite d’un IAM ni sur le recours à des interventions cardiaques chez les Premières Nations. La présente étude fait appel à une méthode fondée sur les aires de diffusion (« géozones »Note12) pour étudier les personnes hospitalisées à la suite d’un IAM qui vivent dans les régions où réside un pourcentage relativement élevé de Premières Nations. L’analyse comble deux lacunes en matière de données. Premièrement, on calcule les taux d’événements d’IAM menant à une hospitalisation pour estimer la prévalence de l’IAM dans les régions à fort pourcentage de Premières Nations. Deuxièmement, on examine les différences en ce qui concerne le recours aux procédures diagnostiques (angiographie coronaire) et de revascularisation (ICP et pontage aortocoronarien) entre les régions à fort pourcentage de Premières Nations et celles à faible pourcentage de résidents autochtones.

Données et méthodes

Les données sur les hospitalisations en raison d’un IAM et sur les interventions utilisées pour traiter l’IAM proviennent de la Base de données sur les congés des patients (DAD) et du Système national d’information sur les soins ambulatoires (SNISA) de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), ainsi que de l’Alberta Ambulatory Care Reporting System d’Alberta Health and Wellness. Depuis 2010-2011, l’Alberta transmet au SNISA les données sur toutes les visites aux services de soins ambulatoires; auparavant, ces données étaient tirées directement de l’Alberta Ambulatory Care Reporting System.

Comme la DAD ne contient pas systématiquement des renseignements sur l’identité autochtone, on a fait appel à une méthode fondée sur la région géographique en vue de repérer les patients provenant de régions à fort pourcentage de résidents s’identifiant comme Premières Nations selon la déclaration faite lors du Recensement de 2006, et ceux provenant de régions à faible pourcentage de résidents s’identifiant comme Autochtones. D’autres études se sont appuyées sur cette approche des « géozones » pour examiner les hospitalisations en établissement de soins de courte durée et la mortalité prématurée dans les régions à fort pourcentage de résidents autochtonesNote12-14.

En harmonie avec les études antérieures, et compte tenu du fait que des renseignements complets sur le code postal n’étaient pas disponibles pour les patients du Québec, on a défini les régions à fort pourcentage de Premières Nations comme étant les aires de diffusion en dehors du Québec où, au Recensement de 2006, au moins 33 % de la population s’étaient identifiée comme étant Autochtone (Indiens de l’Amérique du Nord / Premières Nations, Inuits ou Métis) et où l’identité déclarée prédominante était Indien de l’Amérique du Nord (Premières Nations). Sur la base de cette définition, en 2006, près de la moitié (48 %) de la population des Premières Nations vivait dans des régions à fort pourcentage de Premières Nations. (Les régions où la population s’était principalement identifiée comme étant Inuit ou Métis ont été exclues de l’analyse.) Les régions à faible pourcentage d’Autochtones ont été définies comme étant les aires de diffusion en dehors du Québec où, au Recensement de 2006, moins de 33 % de la population s’était identifiée comme étant Autochtone.

Les codes postaux des patients ont été mis en correspondance avec les aires de diffusion du recensement en se servant du Fichier de conversion des codes postaux (FCCP+) de Statistique CanadaNote15,16. Les données sur le Québec ont été exclues parce qu’on ne disposait pas des codes postaux à six caractères complets. En outre, 13 % des enregistrements n’ont pas pu être inclus dans l’analyse parce que le code postal était incomplet, manquait ou était invalide.

Étant donné le petit nombre d’événements d’IAM dans les régions à fort pourcentage de Premières Nations, on a regroupé les données pour les exercices 2004-2005 à 2010-2011.

Selon la Classification internationale des maladies (CIM-10-CA), l’infarctus du myocarde est défini comme aigu s’il est d’une durée établie de quatre semaines (28 jours) ou moins depuis l’apparition. Par conséquent, dans la présente étude, on a utilisé une période de 28 jours pour définir un nouvel événement d’IAM. (L’annexe A contient les codes de la CIM utilisés pour déterminer un événement d’IAM.) Un patient admis pour deux IAM durant une période de 28 jours a été compté comme un seul événement d’IAM, et une personne particulière pouvait avoir présenté plus d’un événement d’IAM durant la période de référence de l’étudeNote17. Les personnes qui ont fait un IAM, mais qui n’ont pas été admises dans un hôpital de soins de courte durée n’ont pas été incluses dans le calcul des taux d’événements d’IAM.

Au sein de la cohorte de patients ayant fait un IAM, on a déterminé ceux qui avaient subi une angiographie coronaire, une ICP ou un pontage aortocoronarien durant leur hospitalisation en se servant des codes de la Classification canadienne des interventions en santé (annexe A). Ces interventions peuvent avoir été pratiquées à l’hôpital, dans des établissements de chirurgie d’un jour ou dans des laboratoires de cathétérisationNote17. Les patients ayant fait un IAM qui sont décédés durant leur hospitalisation ont été inclus dans le calcul des taux d’interventions.

Un modèle de régression logistique multiple a été utilisé pour ajuster selon le risque les taux d’ICP en tenant compte de facteurs susceptibles d’avoir une incidence sur les décisions relatives au traitement. Le modèle contenait des variables de contrôle pour l’âge, le sexe, la résidence en région rurale/éloignée par opposition à urbaine, et la présence d’au moins un état comorbide (choc, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire aigu, arythmie cardiaque, diabète, maladie rénale, cancer, maladie pulmonaire obstructive chronique, hypertension, maladie vasculaire périphérique, maladie cérébrovasculaire et IAM l’année précédente)Note18,19. Ces états comorbides ont été inclus si le type de diagnostic était consigné comme une comorbidité préalable à l’admission (état qui existait avant l’admission et qui satisfaisait aux critères appliqués pour déterminer la comorbidité) ou comme un diagnostic justifiant un transfert de service (un code diagnostique associé au premier/deuxième/troisième transfert de service) conformément auxdéfinitions de la CIM-10-CA. En outre, les diagnostics secondaires de diabète ont été inclus dans la catégorie « diabète ». Les données sur d’autres facteurs susceptibles d’influer sur les options thérapeutiques, comme l’intervalle de temps entre l’événement et l’intervention ou la gravité de la crise cardiaque, ne figuraient pas dans les dossiers d’hospitalisationNote10,19-21.

Les taux d’événements d’IAM menant à une hospitalisation ont été calculés pour 100 000 personnes de 20 ans et plus. Les taux d’interventions (ICP et pontages aortocoronariens) sont exprimés en pourcentage des événements d’IAM. Les dénominateurs utilisés pour calculer les taux étaient les chiffres de population des aires de diffusion du Recensement de 2006. La population de 2006 a été multipliée par 7 pour qu’elle corresponde aux données sur les hospitalisations (de 2004-2005 à 2010-2011). Les taux d’événements d’IAM menant à une hospitalisation ont été normalisés selon l’âge par la méthode directe en prenant pour référence la population s’étant identifiée comme    Premières Nations au Recensement de 2006. Les taux d’interventions cardiaques ont été normalisés selon l’âge en prenant pour référence la structure par âge de la population de patients hospitalisés pour un IAM des régions à fort pourcentage de Premières Nations, en appliquant la méthode directe. Les rapports des taux et les différences de taux entre les patients provenant de régions à fort pourcentage de Premières Nations et ceux provenant de régions à faible pourcentage d’Autochtones ont été calculés globalement et selon le sexe et le groupe d’âge. Les intervalles de confiance des taux bruts et des taux normalisés selon l’âge sont fondés sur une distribution Bernoulli. Un test de signification statistique a été effectué pour déterminer si les taux d’événements d’IAM menant à une hospitalisation, d’interventions cardiaques et d’ICP corrigés pour le risque observés chez les patients provenant de régions à fort pourcentage de Premières Nations différaient de manière significative de ceux obtenus pour les patients provenant de régions à faible pourcentage d’Autochtones (p < 0,05). Toutes les analyses statistiques ont été effectuées en se servant du logiciel SAS version 9.2.

Résultats

Taux d'événements d'IAM menant à une hospitalisation

D’avril 2004 à mars 2011, un total de 6 560 événements d’IAM menant à une hospitalisation ont été enregistrés chez les résidents des régions à fort pourcentage de Premières Nations comparativement à 347 128 événements d’IAM chez les résidents des régions à faible pourcentage d’Autochtones. Les taux normalisés selon l’âge d’événements d’IAM menant à une hospitalisation correspondants étaient de 276,8 pour 100 000 personnes et de 157,1 pour 100 000 personnes, respectivement, ce qui représente un taux de 76 % supérieur dans les régions à fort pourcentage de Premières Nations (p < 0,05) (tableau 1).

Dans toutes les régions, quel que soit le pourcentage d’Autochtones, les hommes étaient victimes de près des deux tiers des événements d’IAM, et ils étaient plus de deux fois plus susceptibles que les femmes d’être hospitalisés pour un IAM.

L’âge moyen des patients ayant fait un IAM était de 64 ans dans les régions à fort pourcentage de Premières Nations comparativement à 71 dans les régions à faible pourcentage d’Autochtones.

Angiographie coronaire

Le taux normalisé selon l’âge d’angiographies coronaires était plus faible chez les patients ayant fait un IAM qui vivaient dans les régions à fort pourcentage de Premières Nations que chez ceux provenant des régions à faible pourcentage d’Autochtones, soit 51 % contre 58 % (rapport des taux de 0,9; p < 0,05) (figure 1, tableau 2).

Interventions de revascularisation

Les patients ayant fait un IAM qui résidaient dans les régions à fort pourcentage de Premières Nations étaient moins susceptibles que ceux vivant dans les régions à faible pourcentage d’Autochtones de subir une revascularisation (taux combiné d’ICP et de pontages aortocoronariens), soit 40 % contre 47 % (p < 0,05) (tableau 2). La différence résultait en grande partie du pourcentage relativement faible de patients ayant fait un IAM provenant des régions à fort pourcentage de Premières Nations qui avaient subi une ICP (31 %), comparativement à ceux provenant des régions à faible pourcentage d’Autochtones (38 %) (p < 0,05). Le pourcentage de patients ayant fait un IAM traités par pontage aortocoronarien était le même pour les deux groupes, soit 9 % (figure 1).

Facteurs ayant une incidence sur le traitement par ICP

Les facteurs qui influent sur la décision de traiter un patient ayant fait un IAM par ICP ou par pontage aortocoronarien comprennent l’âge, le sexe et la complexité de la maladieNote18,19,22-24.

Les patients victimes d’un IAM vivant dans les régions à fort pourcentage de Premières Nations étaient plus susceptibles que ceux provenant des régions à faible pourcentage d’Autochtones de présenter au moins un état comorbide (55 % contre 46 %; p < 0,05) (tableau 3). Les états comorbides les plus courants chez les patients ayant fait un IAM habitant les régions à fort pourcentage de Premières Nations étaient le diabète (39 %) et l’insuffisance cardiaque (11 %). Le diabète en particulier était plus susceptible d’être un état comorbide chez les patients ayant fait un IAM venant des régions à fort pourcentage de Premières Nations que chez ceux venant des régions à faible pourcentage d’Autochtones (39 % contre 27 %; p < 0,05).

Lorsque les effets de l’âge, du sexe et de l’existence d’au moins une comorbidité étaient pris en compte dans un modèle de régression multiple, la cote exprimant les chances de subir une ICP était 26,9 % plus faible pour les patients ayant fait un IAM vivant dans les régions à fort pourcentage de Premières Nations que pour ceux provenant des régions à faible pourcentage d’Autochtones (p < 0,05) (données non présentées). Comme les patients ayant fait un IAM provenant des régions à fort pourcentage de Premières Nations étaient moins susceptibles de vivre près d’un hôpital offrant des services de revascularisation cardiaque ou d’être admis dans un tel hôpital, et étaient plus susceptibles de vivre dans des régions rurales et éloignées, les modèles de régression logistique ont été stratifiés selon le lieu de résidence (région urbaine par opposition à rurale/éloignée). L’ajout d’une variable de contrôle pour le lieu de résidence a réduit légèrement l’écart entre les taux d’ICP, mais n’explique pas entièrement la différence de taux observée entre les deux groupes. Qu’ils résident dans une région rurale/éloignée ou dans une région urbaine, les patients ayant fait un IAM qui vivaient dans les régions à fort pourcentage de Premières Nations obtenaient une cote exprimant les chances de subir une ICP significativement plus faible (18,7 % et 17,3 % plus faible; p < 0,05) que ceux résidant dans les régions à faible pourcentage d’Autochtones (données non présentées).

Discussion

À l’instar d’un article antérieurNote13, la présente étude montre que le taux d’événements d’IAM menant à une hospitalisation est plus élevé pour les régions à fort pourcentage de Premières Nations que pour les régions à faible pourcentage de résidents d’identité autochtone. Cependant, selon la présente analyse, les patients hospitalisés à la suite d’un IAM provenant des régions à fort pourcentage de Premières Nations étaient moins susceptibles de subir des interventions diagnostiques (angiographie coronaire) et de revascularisation (en particulier l’ICP).

Bien qu’il s’agisse de la première étude canadienne à révéler de tels écarts entre les taux d’interventions selon l’identité autochtone, des travaux de recherche antérieurs ont montré que le recours aux interventions cardiaques pour traiter l’IAM est souvent moins fréquent chez les populations plus vulnérablesNote23,25-31. Ainsi, Rosvall et coll. ont constaté un gradient selon le revenu des taux de survie à cinq ans, le risque de mortalité étant plus élevé chez les groupes ayant le revenu le plus faibleNote32. Mais ils ont également fait état d’un risque de mortalité plus faible chez les patients ayant subi des interventions de revascularisation, quel que soit leur revenu.

Les décisions concernant le traitement et, par conséquent, les taux de revascularisation dépendent de l’âge et du sexe du patient, du temps écoulé depuis la survenue de l’IAM , de la complexité de l’IAM et de l’existence d’autres problèmes de santéNote18,19,22.

Les taux d’ICP chez les patients ayant fait un IAM qui résidaient dans les régions à fort pourcentage de Premières Nations demeuraient plus faibles après que l’on ait tenu compte du sexe, de l’âge, des états comorbides et de la résidence en région rurale ou urbaine du patient. Cette constatation donne à penser que d’autres facteurs pourraient être des déterminants des taux plus faibles.

Limites et études à venir

Des problèmes de disponibilité des données limitent la portée de la présente étude et la possibilité de généraliser les résultats. L’utilisation de la méthode des « géozones » comme moyen d’identifier les patients des Premières Nations produit vraisemblablement une sous-estimation des différences entre les taux d’événements d’IAM et de recours aux interventions cardiaques chez les Premières Nations et chez d’autres groupes de population au CanadaNote33.

La généralisation des résultats de la présente étude à toutes les Premières Nations doit se faire avec prudence parce que les enregistrements d’hospitalisation du Québec n’ont pas pu être inclus dans l’analyse. En outre, le grand nombre de Premières Nations qui vivent dans des régions urbaines sont sous-représentées dans la présente analyse, parce que peu de régions urbaines satisfont à la définition appliquée aux géozones voulant que, pour répondre au critère de « forte » concentration, une région doive compter au moins 33 % de résidents se déclarant d’identité autochtone.

La présente étude se limite aux patients hospitalisés dans les établissements de soins de courte durée et à un certain nombre d’options thérapeutiques. On possède peu d’information au sujet du diagnostic et de la prise en charge de la coronaropathie avant l’admission à l’hôpital ou après la sortie de celui-ci. Il n’est pas facile d’obtenir des données nationales sur les visites au service d’urgence (le point principal d’admission à l’hôpital pour de nombreux patients qui ont fait un IAM ). Alors que l’administration de médicaments est un volet important du traitement et de la prise en charge de l’IAM , les données sur la pharmacothérapie au moment de l’admission, durant l’hospitalisation et après la sortie de l’hôpital sont limitées. Les lignes directrices cliniques laissent entendre que les traitements initiaux, tels que l’ICP, sont plus efficaces s’ils sont administrés dans les deux heures qui suivent l’événement chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (IMEST)Note20,21. Toutefois, la présente étude n’a pas permis d’identifier les patients chez lesquels on avait diagnostiqué cette affection. Enfin, la petite taille des échantillons dans les régions à fort pourcentage de Premières Nations n’a pas permis d’ajuster l’analyse afin de tenir compte de la relation confusionnelle entre le statut socioéconomique et l’identité autochtone.

Mot de la fin

Des études antérieures ont montré que le taux de mortalité par IAM était plus élevé chez les Premières Nations que chez les Canadiens non autochtones Note2. L’absence d’indicateurs de l’identité ethnique dans les dossiers d’hospitalisation à l’échelle nationale limite l’information qui est disponible sur les hospitalisations à la suite d’un IAM et sur le recours à des interventions cardiaques chez les patients des Premières Nations. Réalisée en utilisant une approche fondée sur la région géographique et les enregistrements de la Base de données sur les congés des patients de l’ICIS, la présente étude montre que les résidents des régions à fort pourcentage de Premières Nations étaient plus susceptibles d’être admis dans un hôpital de soins de courte durée pour un IAM , et ce, plus tôt dans la vie, mais étaient moins susceptibles de subir une angiographie coronaire et des interventions de revascularisation que les résidents des régions à faible pourcentage d’Autochtones. Ces tendances persistaient après que l’on ait tenu compte de l’effet de l’âge, du sexe, de la résidence en région rurale ou urbaine et de l’état du patient au moment de l’admission.

De futures recherches pourraient porter sur la rapidité de l’accès à des soins pour un IAM , en accordant une attention particulière aux associations entre les durées de déplacement ainsi que les transferts hospitaliers et les résultats en matière de santé chez les patients provenant de régions à forte concentration de Premières Nations. Un examen des résultats des soins hospitaliers, tels que les taux de mortalité à l’hôpital et les taux de réhospitalisation, pourrait montrer l’existence de liens avec les traitements reçus à l’hôpital et l’accès à des soins communautaires après la sortie de l’hôpital.

Remerciements

Les auteurs remercient Russell Wilkins, Paul Peters, Dafna Kohen, Eric Pelletier, Jean Harvey, Jeremy Veillard et Yana Gurevich de leurs commentaires concernant le manuscrit. Ils remercient également les membres de l’équipe des Indicateurs de la santé de l’Institut canadien d’information sur la santé et les membres de la Division de l’analyse de la santé de Statistique Canada de leur participation à l’élaboration des méthodes utilisées dans la présente étude.

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