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Résultats

Ces dernières années, la mortalité liée au diabète a augmenté, une hausse qui a été associée à une augmentation de la prévalence de l’obésité1,2. Le diabète est actuellement la sixième cause de décès en importance au Canada3. En 2005, environ 1,3 million de Canadiens de 12 ans et plus (5 % de la population comprise dans cette fourchette d’âge) ont déclaré avoir reçu un diagnostic de diabète4. Les complications du diabète peuvent toucher tous les principaux organes. Du fait de ses vastes répercussions sur la santé des personnes et du fardeau économique qu’il impose au système de soins de santé5,6, le diabète figure parmi les grands problèmes de santé publique.

Toutefois, dans une certaine mesure, le diabète est aussi « sensible aux soins ambulatoires ». Cela signifie qu’il peut être géré au moyen de soins appropriés dans la communauté7. Toutefois, s’il n’est pas bien contrôlé, le diabète peut entraîner de multiples états comorbides qui peuvent nécessiter des soins importants8 , y compris l’hospitalisation8‑10 .

Du fait de l’augmentation des dépenses en santé11, l’accent est mis sur l’efficacité des services. Un cadre conceptuel, élaboré conjointement par Statistique Canada et l’Institut canadien d’information sur la santé12,13, fait ressortir le rapport entre les résultats chez les patients et trois ensembles de déterminants possibles – le système de soins de santé, la trajectoire de soins et les caractéristiques des patients, dans le contexte du lieu et de l’environnement. Grâce au couplage de données d’enquête et de données sur les hospitalisations, la présente étude applique ce cadre au diabète.

De façon plus particulière, l’analyse porte sur les facteurs de risque d’hospitalisation dans un hôpital de soins de courte durée pour une cohorte de cas de diabète de type 2 (DST2), la principale forme de la maladie, celle-ci comptant pour 95 % des cas. L’hospitalisation dans un hôpital de soins de courte durée (pour une raison ou pour une autre) est utilisée comme valeur de substitution d’un résultat négatif. Les associations entre l’hospitalisation et les caractéristiques des patients, les facteurs de trajectoire de soins et les caractéristiques du système de santé sont analysées.

En ce qui a trait à la trajectoire de soins, on sait relativement peu de choses au sujet des rôles des praticiens généraux (PG) et des spécialistes quant au risque d’hospitalisation des personnes atteintes de diabète. Des recherches antérieures laissent supposer que les soins plus agressifs offerts par les spécialistes14‑18 sont peut‑être le reflet du stade plus avancé de la maladie.

En ce qui a trait aux caractéristiques du système de soins de santé, il a été démontré que l’utilisation des services varie selon la région19‑22. Il est donc possible que la probabilité d’admission à l’hôpital rende compte en partie de l’endroit où vit la personne; toutes choses étant égales par ailleurs, les résidents des régions à « forte utilisation » sont peut‑être plus susceptibles d’être hospitalisés.

Évidemment, le rôle des facteurs de risque, comme l’usage du tabac, la consommation d’alcool, l’activité physique et le régime alimentaire, doit aussi être pris en compte23,24.  En utilisant des données d’enquête et des données administratives couplées, le présent article permet d’évaluer une gamme de facteurs qui sont associés avec l’hospitalisation des personnes atteintes de diabète de type 2.

Méthodes

La présente analyse repose sur un ensemble de données résultant du couplage de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 2000‑2001 et de la Base de données sur la morbidité hospitalière (BDMH). Dans le cadre de l’ESCC, on recueille des données au sujet de la santé et du bien‑être de la population à domicile. Pour le cycle 1.1 (2000‑2001), environ 130 000 Canadiens de 12 ans et plus ont participé à l’enquête25. Outre les questions concernant les caractéristiques sociodémographiques, les facteurs de risque et l’utilisation des services de soins de santé, l’enquête comportait des questions au sujet du diabète et de son traitement. La BDMH est une base de données administrative nationale sur les hospitalisations de patients dans les hôpitaux de soins de courte durée pour la période de 1992‑1993 à 2003‑2004. Elle peut servir à analyser les tendances des causes de l’hospitalisation26‑28, mais elle ne comporte pas de données détaillées sur les patients, comme les antécédents socioéconomiques et les facteurs de risque. Toutefois, le couplage de l’ESCC et de la BDMH produit un ensemble de données comportant des renseignements concernant le statut socioéconomique et les facteurs de risque des patients hospitalisés29.

L’ensemble de données couplées utilisé dans la présente analyse est constitué d’une cohorte préliminaire de 6 361 participants au cycle 1.1 de l’ESCC qui ont déclaré être atteints de diabète. Parmi eux, 1 003 résidents du Québec ont été exclus parce que Statistique Canada ne disposait pas des numéros d’assurance‑maladie permettant le couplage avec la BDMH. Ont aussi été exclus 467 participants à l’enquête non québécois qui ont refusé que leurs résultats d’enquête soient couplés aux données administratives des services de santé, ainsi que 37 participants qui ont déclaré uniquement un diabète gestationnel. Un algorithme30 a servi à exclure 243 autres participants dont on savait qu’ils étaient atteints de diabète de type 131. La cohorte finale DST2 était constituée de 4 611 participants à l’ESCC. Le Comité des politiques de Statistique Canada a approuvé le couplage des données.

Un épisode d’hospitalisation est défini comme tout enregistrement de départ d’un hôpital de soins de courte durée provenant de la BDMH. Les épisodes d’hospitalisation dans l’année qui a précédé et dans les deux années qui ont suivi la date de l’enquête ont été inclus dans les analyses. Le principal résultat d’intérêt était l’hospitalisation au cours des deux années ayant suivi l’entrevue de l’ESCC, sauf dans le cas des séjours à l’hôpital liés à la grossesse ou à la naissance. Toutes les autres hospitalisations dans un hôpital de soins de courte durée, définies comme des hospitalisations, toutes causes confondues, ont été incluses dans l’étude.

Des statistiques univariées et bivariées ont été calculées pour décrire les données. Grâce à des méthodes bootstrap32,33 et à des poids couplés spéciaux, les statistiques descriptives ont été corrigées pour tenir compte du plan de sondage complexe, ainsi que de la non‑réponse survenue lorsque la permission de coupler les données de l’enquête et les dossiers d’hôpital a été refusée. Les prédicteurs de l’hospitalisation ont été déterminés grâce à la régression logistique multivariée. On a utilisé des poids normalisés pour assurer une représentation proportionnelle des répartitions selon la province, selon l’âge et selon le sexe des cas de diabète dans l’échantillon, ainsi que pour produire des intervalles de confiance de 95 % et les niveaux de signification (0,01 et 0,05).

La plupart des variables ont été calculées directement à partir de l’ESCC et de la BDMH (tableau 1). Par exemple, parmi les variables dérivées de l’ESCC, les « répercussions des problèmes de santé » représentent une mesure des effets à long terme des problèmes de santé mentale et physique sur les activités à la maison, au travail ou à l’école, et sur les autres activités : souvent, parfois ou jamais. La consultation de praticiens généraux et de spécialistes était fondée sur des questions distinctes concernant le nombre de visites chez le médecin au cours des 12 derniers mois.

Tableau 1 Variables de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes et de la Base de données sur la morbidité hospitalière utilisées dans les analyses de l’hospitalisation des participants à l’ESCC atteints de diabète de type 2Tableau 1
Variables de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes et de la Base de données sur la morbidité hospitalière utilisées dans les analyses de l’hospitalisation des participants à l’ESCC atteints de diabète de type 2

Deux autres variables ont été dérivées du fichier couplé de l’ESCC et de la BDMH. La première vise à rendre compte des tendances régionales de l’utilisation des services hospitaliers, comme indicateur des variations régionales dans l’utilisation des services de soins de santé. Cette variable, qui est fondée sur l’ensemble de l’échantillon de l’ESCC couplé à toutes les hospitalisations dans un hôpital de soins de courte durée (sauf pour la grossesse/l’accouchement) au cours des deux années ayant suivi l’enquête, représente le ratio du nombre observé au nombre attendu d’hospitalisations dans chaque région sociosanitaire, une fois contrôlées les caractéristiques de la population de la région marquant un besoin : l’âge, le sexe, l’état de santé fonctionnel  tel que mesuré au moyen du Health Utilities Index Mark 3 (HUI3), l’état de santé autodéclaré par rapport à l’année précédente, l’hospitalisation antérieure, les états comorbides, la situation d’usage du tabac, la consommation d’alcool et l’activité physique. La deuxième variable dérivée – l’hospitalisation antérieure – représente un marqueur de la gravité de la maladie et indique si le participant à l’enquête avait été admis à l’hôpital au cours de l’année ayant précédé l’entrevue de l’ESCC.

On a examiné le rôle des facteurs de risque, de la trajectoire de soins et des caractéristiques du système de santé sur les taux d’hospitalisation, toutes causes confondues, dans la cohorte DST2, en tenant compte des effets de l’âge, du sexe et du revenu du ménage34,35

Résultats

Les caractéristiques de la cohorte DST2 différaient de façon substantielle de celles des autres Canadiens (tableau 2). Cette cohorte était beaucoup plus âgée, beaucoup plus susceptible d’être de sexe masculin et avait tendance à avoir un revenu du ménage plus faible. Par exemple, presque la moitié (45 %) des membres de la cohorte étaient âgés de 65 ans et plus, comparativement à 16 % pour le reste de la population. Les membres de la cohorte étaient plus susceptibles d’avoir des problèmes de santé chroniques autres que le diabète et d’avoir été hospitalisés au cours de la dernière année. Ils étaient plus susceptibles que les autres Canadiens de faire de l’embonpoint ou de l’obésité et d’être inactifs physiquement, mais moins susceptibles d’être des fumeurs ou des buveurs réguliers. Des pourcentages plus élevés de personnes atteintes de diabète de type 2 avaient consulté un praticien général ou un spécialiste au cours de l’année ayant précédé l’entrevue de l’ESCC.

Tableau 2 Certaines caractéristiques de la cohorte des cas de diabète de type 2 par rapport à celles d’autres Canadiens, population à domicile de 12 ans et plus, Canada, Québec et territoires non compris, 2000-2001Tableau 2
Certaines caractéristiques de la cohorte des cas de diabète de type 2 par rapport à celles d’autres Canadiens, population à domicile de 12 ans et plus, Canada, Québec et territoires non compris, 2000-2001

Compte tenu de leur état de santé généralement moins favorable, il n’est pas surprenant qu’au cours des deux années suivant leur participation à l’ESCC, presque le quart (24 %) des membres de la cohorte DST2 ont été admis à l’hôpital (tableau 3). Toutefois, tous les membres de la cohorte n’affichaient pas la même probabilité d’avoir été hospitalisé.

Tableau 3 Pourcentage d’hospitalisations au cours des deux années suivant l’entrevue de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2000-2001, selon certaines caractéristiques, population à domicile de 12 ans et plus atteinte de diabète de type 2, Canada, Québec et territoires non comprisTableau 3
Pourcentage d’hospitalisations au cours des deux années suivant l’entrevue de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2000-2001, selon certaines caractéristiques, population à domicile de 12 ans et plus atteinte de diabète de type 2, Canada, Québec et territoires non compris

Comme il fallait s’y attendre, les taux d’hospitalisation étaient plus élevés chez les personnes plus âgées, qui vivaient dans des ménages à plus faible revenu, qui avaient des états comorbides ou qui ont déclaré avoir été hospitalisées au cours de l’année ayant précédé l’entrevue de l’ESCC. Environ le tiers (34 %) des membres de la cohorte de 65 ans et plus avaient été hospitalisés, comparativement à 12 % de ceux de 14 à 44 ans. De même, environ le tiers des membres de la cohorte DST2 qui vivaient dans un ménage à faible revenu avaient été hospitalisés, comparativement à 16 % de ceux appartenant au quintile de revenu du ménage supérieur. En outre, 54 % des membres de la cohorte DST2 qui avaient été hospitalisés au cours de l’année ayant précédé l’ESCC ont été admis à l’hôpital au cours des deux années suivant l’entrevue, comparativement à 19 % de ceux qui n’avaient pas été hospitalisés auparavant. Les membres de la cohorte DST2 qui n’avaient jamais fumé étaient moins susceptibles que les anciens fumeurs ou les fumeurs (19 %, 27 % et 25 %, respectivement) d’être hospitalisé. Les buveurs réguliers avaient des taux d’hospitalisation plus faibles que les buveurs occasionnels ou les non‑buveurs. Du point de vue de la trajectoire de soins, des pourcentages égaux de personnes qui avaient et n’avaient pas eu une consultation récente avec un praticien général ont été hospitalisées (24 %). Toutefois, 30 % de celles qui avaient consulté un spécialiste ont été hospitalisées, comparativement à 19 % de celles qui ne l’avaient pas fait.

Évidemment, de nombreuses caractéristiques associées aux taux élevés d’hospitalisation sont liées entre elles. Par exemple, les personnes âgées atteintes de diabète sont plus susceptibles que leurs homologues plus jeunes d’avoir d’autres problèmes de santé chroniques et d’avoir été hospitalisées auparavant. L’usage du tabac a tendance à être plus prévalent dans les groupes à faible revenu que dans les groupes à revenu élevé. Lorsque les effets confusionnels possibles d’autres variables étaient pris en compte, les facteurs comportant une association significative avec l’hospitalisation parmi les membres de la cohorte DST2 étaient les suivants : l’âge plus avancé, être de sexe masculin, l’indice de l’état de santé déclaré plus faible, la présence d’autres problèmes de santé chroniques, les répercussions des problèmes de santé, l’inactivité physique, l’usage du tabac, la consommation d’alcool, l’utilisation d’insuline, les consultations de médecins et la réponse du système (région à fort ou à faible taux d’hospitalisation) (tableau 4).

Tableau 4 Rapports de cotes corrigés exprimant la relation entre certaines caractéristiques et l’hospitalisation au cours des deux années suivant l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2000-2001, population à domicile de 12 ans et plus atteinte de diabète de type 2, Canada, Québec et territoires non comprisTableau 4
Rapports de cotes corrigés exprimant la relation entre certaines caractéristiques et l’hospitalisation au cours des deux années suivant l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2000-2001, population à domicile de 12 ans et plus atteinte de diabète de type 2, Canada, Québec et territoires non compris

Le prédicteur le plus puissant de l’hospitalisation au cours de la période de suivi de deux ans était l’hospitalisation antérieure (RC=3,0, IC de 95 % : 2,5 à 3,7). Les membres de la cohorte DST2 qui avaient consulté un spécialiste au cours de l’année ayant précédé leur participation à l’ESCC étaient plus susceptibles d’être admis à l’hôpital, comparativement à ceux qui n’avaient pas consulté de spécialiste (RC=1,4, IC de 95 % : 1,2 à 1,6). Par contre, les personnes qui avaient consulté un praticien général étaient moins susceptibles d’avoir été admises à l’hôpital au cours des deux années de suivi (RC=0,7, IC de 95 % : 0,5 à 0,9). Les membres de la cohorte vivant dans une région sociosanitaire où les taux d’hospitalisation étaient généralement élevés affichaient une cote exprimant le risque d’être hospitalisé au cours des deux années de suivi significativement plus élevée (RC=2,6, IC de 95 % : 1,8 à 3,7).

Discussion

Le couplage des données de l’ESCC et de la BDMH a permis de cerner un certain nombre de facteurs comportant un lien significatif avec l’hospitalisation, toutes causes confondues, des personnes atteintes de diabète de type 2. Comme le diabète est dans une large mesure un problème de santé sensible aux soins ambulatoires, on présume que l’hospitalisation est un indicateur indirect d’un mauvais résultat.

L’âge est évidemment un facteur important. En outre, les femmes atteintes de diabète avaient un risque plus faible d’hospitalisation que les hommes. L’usage du tabac, passé et actuel, était un prédicteur puissant de l’hospitalisation; la consommation régulière d’alcool, quant à elle, avait un effet protecteur36. Comme il fallait s’y attendre, la présence d’un ou de plusieurs autres problèmes de santé chroniques, l’hospitalisation antérieure et l’effet des problèmes de santé physiques et mentaux à long terme sur la vie quotidienne étaient des prédicteurs puissants de l’hospitalisation.

Les membres de la cohorte DST2 qui avaient consulté un spécialiste au cours des 12 mois précédant leur participation à l’ESCC, avaient un risque d’hospitalisation au cours des deux années suivantes significativement plus élevé. Évidemment, la consultation d’un spécialiste n’était pas la « cause » de l’hospitalisation. Elle était plutôt le reflet de la gravité de la maladie.

Au niveau du système de soins de santé, les membres de la cohorte DST2 vivant dans des régions sociosanitaires à forte utilisation des services hospitaliers affichaient une cote exprimant le risque d’être hospitalisé significativement élevée.

Limites

La présente analyse comporte plusieurs limites, dont la principale, dans le cas de l’ESCC, est la dépendance à l’égard de données autodéclarées. Dans le cadre d’une étude antérieure, on a déterminé qu’environ seulement 75 % des personnes ayant reçu un diagnostic de diabète de la part d’un médecin avaient déclaré ce problème de santé à l’ESCC, et leurs caractéristiques diffèrent de celles des personnes qui déclarent être atteintes de diabète37 .

Les analyses se limitent aux hospitalisations dans les hôpitaux de soins de courte durée. On ne fournit pas d’information sur l’utilisation des services d’urgence, où les problèmes liés au diabète, comme l’hyperglycémie, sont souvent traités. Par conséquent, l’utilisation des services hospitaliers par les patients atteints de diabète n’est pas complètement représentée.

Étant donné que l’ESCC ne comprend pas les personnes vivant en établissement, le couplage avec les données hospitalières se limite nécessairement à la population à domicile. Une étude d’évaluation des données couplées a montré un taux élevé de sous‑dénombrement chez les personnes de 75 ans et plus, dont de nombreuses vivent en établissement38. Par conséquent, les données présentées ici sous‑estiment probablement l’importance du lien entre le diabète et l’hospitalisation. Par ailleurs, les résidents du Québec ont été exclus des analyses.

L’analyse aurait été plus concluante s’il avait été possible d’inclure la nature des soins reçus par les participants à l’enquête comme facteur possible de la cote exprimant leur risque d’être hospitalisé.39 Toutefois, ces données n’ont pas été recueillies dans le cadre de l’ESCC de 2000‑2001. De tels renseignements (par exemple, sur l’utilisation du test d’hémoglobine « A1C », les soins des pieds et les examens des yeux) ont été recueillis en 2005, grâce au cycle 3.1 de l’ESCC, mais les données nécessaires pour examiner l’utilisation des services hospitaliers après cette date ne sont pas encore disponibles.

Il faut aussi examiner la taille de l’échantillon. Même si l’échantillon de l’ESCC a été conçu pour permettre la déclaration de divers problèmes de santé au niveau de la région sociosanitaire, l’étude porte sur un groupe relativement petit, à savoir les personnes atteintes de diabète de type 2, et sur un résultat comportant une faible probabilité, c’est-à-dire l’hospitalisation. De ce fait, il est impossible d’effectuer une analyse au niveau provincial, à plus forte raison au niveau de la région sociosanitaire. Pour remédier au problème des petites tailles d’échantillon, la combinaison d’enquêtes pourrait constituer une option à l’avenir.

L’étude n’a pas permis de tenir compte des variables cliniques liées à l’hospitalisation, comme les caractéristiques physiologiques, les diagnostics et les traitements.   

Conclusion

Lorsque les effets des caractéristiques démographiques, socioéconomiques et de l’état de santé étaient pris en compte, l’inactivité physique et l’usage du tabac, passé et actuel, comportaient un lien significatif avec une probabilité plus grande d’hopitalisation, toutes causes confondues, des personnes atteintes de diabète de type 2. La consultation de spécialistes était associée positivement à l’hospitalisation, mais ce lien était négatif pour la consultation de praticiens généraux. Toutefois, le fait de consulter un spécialiste n’est probablement pas un facteur de risque d’hospitalisation, mais plutôt un marqueur de la gravité de la maladie. Les tendances régionales de l’utilisation des services hospitaliers étaient aussi très significatives pour l’hospitalisation, toutes causes confondues. La question à savoir si ces facteurs demeureraient importants pour l’hospitalisation liée exclusivement au diabète pourrait faire l’objet de futurs travaux d’analyse.