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Série de documents de travail de la recherché sur la santé
Hospitalisations dans des hôpitaux de soins de courte durée et identité autochtone au Canada, 2001-2002
Introduction, résultats, et conclusions
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Introduction
Les hospitalisations pour les conditions propices aux soins ambulatoires (CPSA) — qu'il s'agisse de diabète, de cardiopathies ou de maladies respiratoires — pourraient refléter des problèmes d'accès aux soins primaires. Ce sont des maladies pour lesquelles on peut établir un lien théorique entre les risques d'hospitalisation et l'insuffisance des soins ambulatoires ou primaires1,2. On pense généralement que des soins primaires efficaces qui sont assurés en temps utile sont de nature à prévenir l'apparition de complications, à réduire les risques d'épisodes aigus et à empêcher les hospitalisations3,4 . C'est pourquoi on qualifie communément les hospitalisations pour des CPSA d'évitables. Au Canada comme dans d'autres pays, ces hospitalisations sont une mesure indirecte de l'accès aux soins primaires et de la capacité du système à prendre en charge les états médicaux en question5.
Il y aurait un lien théorique entre la prise en charge des maladies chroniques et les hospitalisations pour des CPSA, mais les données pour le confirmer sont limitées. Le gros des données vient d'études écologiques portant sur le rapport entre la disponibilité des services (nombre de praticiens en soins primaires, par exemple) et les hospitalisations pour des CPSA. Il faut aussi dire que les résultats de cette recherche sont inégaux, certaines études concluant à l'absence de rapport6,7 et d'autres à l'existence du rapport négatif prévu, soit des taux d'hospitalisation moindres dans les régions où il y a plus de médecins8,9.
Les données sont tout aussi limitées au sujet de l'incidence de la nature des soins primaires et des expériences des patients. On a, entre autres, relevé des taux moindres d'hospitalisation pour des CPSA chez les patients inscrits à des programmes de soins gérés dans le cadre du régime d'assurance-maladie par opposition aux services payants, ainsi que dans les régions desservies par des centres de santé communautaire et des cliniques rurales10,11. Une étude des patients d'un hôpital en Italie a dégagé un lien négatif entre l'utilisation des services, la satisfaction à l'égard des soins primaires et les probabilités d'hospitalisation pour des CPSA12.
On a également étudié le rôle des caractéristiques des patients hospitalisés pour des CPSA. On a constaté que les hommes et les personnes plus âgées étaient plus susceptibles que les femmes et les plus jeunes de subir de telles hospitalisations5,13. On ne s'étonnera pas que les hospitalisations pour des CPSA soient plus fréquentes chez les personnes qui sont moins en santé et présentent une comorbidité13,14 et chez les personnes vivant dans des régions à faible revenu15,16,17. Néanmoins, ces indications viennent en majeure partie des dossiers administratifs, ce qui limite les caractéristiques des patients qui peuvent être évaluées. Les quelques études où l'on a regardé un plus grand nombre de facteurs chez les patients reposaient souvent sur des enquêtes menées auprès de petits échantillons de patients dans un établissement ou une région en particulier, ce qui en rendait les résultats moins généralisables.
En revanche, nous adoptons une approche basée sur la population dans notre analyse pour étudier une grande diversité de facteurs d'hospitalisation pour des CPSA. Un trait distinctif de notre étude est l'obtention d'un échantillon nationalement représentatif des personnes les plus à risque, c'estàdire présentant au moins un état de CPSA (asthme, diabète, emphysème ou maladie pulmonaire obstructive chronique, épilepsie, cardiopathie ou hypertension). L'étude utilise des données d'enquête sur la santé en couplage avec des données administratives des hôpitaux. L'ensemble de données couplées représente une occasion unique d'examiner de façon approfondie les caractéristiques des hospitalisés : situation socioéconomique, état de santé, facteurs liés aux habitudes de vie et, particulièrement, accès aux soins primaires. La compréhension du rôle que jouent ces facteurs peut nous éclairer sur la façon dont les services de soins primaires peuvent réduire les risques d'hospitalisation « évitable ».
Résultats
Taux d'hospitalisation pour des CPSA dans la population « à risque »
On a diagnostiqué au moins un état de CPSA chez un nombre estimatif de 4,2 millions de Canadiens de 12 à 74 ans; parmi ceux-ci, 46 % ont dit avoir reçu un diagnostic d'hypertension, 43 % de cardiopathie, 36 % de diabète, 30 % d'asthme et 16 % de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).
Dans ce groupe « à risque », 161 000 personnes (3,8 %) ont subi au moins une hospitalisation pour des CPSA en quatre ans. Les intéressés ont le plus souvent été hospitalisés pour une MPOC (26 %), le diabète (20 %), l'angine (19 %) et l'insuffisance cardiaque ou l'œdème pulmonaire (16 %).
Les hospitalisés pour des CPSA représentaient seulement 0,4 % de la population de 12 à 74 ans, mais environ 6 % de tous les hospitalisés. Ils ont occupé près de 11 % de toutes les journées de séjour hospitalier (figure 1). Il importe donc de comprendre qui ils sont.
Figure 1 Membres de la population de 12 à 74 ans ayant eu une hospitalisation évitable, Canada sans le Québec, 2003-2004Caractéristiques des hospitalisés pour des CPSA
Ils sont plus âgés et plus malades
Plus de la moitié (52 %) des hospitalisés pour des CPSA étaient des hommes, comparativement à 47 % environ des hospitalisés pour d'autres motifs ou des non-hospitalisés pendant la période d'observation de quatre ans (tableau 1). Plus de la moitié (53 %) des hospitalisés pour des CPSA étaient âgés de 61 ans et plus contre 45 % des hospitalisés pour d'autres motifs et 23 % des non-hospitalisés. Compte tenu de ces différences de caractéristiques démographiques entre les trois groupes, les analyses comparatives qui suivent sont ajustées en fonction de l'âge et du sexe.
Tableau 1 Certaines caractéristiques démographiques et sanitaires selon la situation d'hospitalisation, population des ménages de 12 à 74 ans présentant des conditions propices aux soins ambulatoires, Canada sans le Québec, 2000-2001Les hospitalisés pour des CPSA étaient presque deux fois plus susceptibles d'être séparés ou divorcés (14 %) que les hospitalisés pour d'autres motifs (8 %) ou les non-hospitalisés (7 %).
Comme on pouvait s'y attendre, les hospitalisés pour des CPSA se déclaraient moins en santé selon plusieurs mesures, dont l'état de santé jugé passable ou médiocre (56 %) et le degré d'incapacité jugé grave (37 %). Les probabilités d'hospitalisation pour des CPSA étaient jusqu'à 10 fois plus élevées pour les personnes dont l'état de santé était passable ou médiocre que pour les personnes en excellente santé (tableaux B et C en annexe).
Les hospitalisés pour des CPSA étaient plus susceptibles de présenter deux états et plus de comorbidité si on les comparait aux deux autres groupes (50 % contre 39 % et 29 % respectivement). Le risque que les personnes présentant plusieurs comorbidités subissent une hospitalisation pour des CPSA était jusqu'à 4,5 fois supérieur à celui que connaissaient les personnes sans comorbidité (tableaux B et C en annexe).
Presque un hospitalisé pour des CPSA sur cinq se disait déprimé, alors que ce rapport était d'un sur dix chez les non-hospitalisés (18 % contre 10 %). Les premiers étaient moins susceptibles de déclarer ne pas avoir ordinairement de douleurs (54 %) que les groupes de comparaison (64 % et 77 % respectivement).
Ils ont une situation socioéconomique moins favorable
Plus du tiers des hospitalisés pour des CPSA (34 %) appartenaient au quintile de revenu du ménage le plus bas comparativement à 24 % des hospitalisés pour d'autres motifs et à 16 % des non-hospitalisés (tableau 2). Chez les personnes dont le revenu du ménage se situait dans le quintile intermédiaire bas et dans le quintile le plus bas, les risques d'hospitalisation pour des CPSA étaient de deux à quatre fois plus élevés que chez ceux du quintile de revenu le plus haut (tableaux B et C en annexe).
Environ un hospitalisé pour des CPSA sur cinq (18,2 %) vivait dans un ménage où le plus haut niveau de scolarité était « moins que les études secondaires ». Les valeurs correspondantes étaient de 16,8 % et 12,8 % pour les hospitalisés pour d'autres motifs et les non-hospitalisés. Les probabilités que les ménages moins scolarisés subissent une hospitalisation pour des CPSA étaient de deux à quatre fois supérieures à celles des ménages dont au moins un membre était diplômé de niveau postsecondaire (tableaux B et C en annexe).
Habitudes de vie
Un hospitalisé pour des CPSA sur trois fumait tous les jours comparativement à 21 % des hospitalisés pour d'autres motifs et à 18 % des non-hospitalisés (tableau 3). Que leur consommation soit quotidienne, occasionnelle ou appartienne au passé, les fumeurs étaient plus susceptibles de subir une hospitalisation pour des CPSA. Les risques étaient de deux à trois fois plus élevés chez les fumeurs ayant renoncé au tabac et les fumeurs quotidiens que chez les non-fumeurs (tableaux B et C en annexe).
Le poids est aussi un facteur qui paraît avoir de l'importance. Les personnes de 12 à 74 ans ayant un poids insuffisant étaient jusqu'à trois fois plus susceptibles de subir une hospitalisation pour des CPSA que les personnes ayant un poids normal (5,2 % contre 1,5 %). Le surpoids semble avoir un effet protecteur. Environ 27 % des hospitalisés pour des CPSA avaient un excès de poids comparativement à plus de 30 % des membres des groupes de comparaison. Par ailleurs, 60 % des hospitalisés pour des CPSA ont déclaré ne pas s'adonner à l'activité physique contre environ 50 % des non-hospitalisés (tableau 3).
Accès aux soins primaires et aux soins spécialisés
Si les hospitalisations pour des CPSA constituent l'indice d'une insuffisance des soins primaires, on s'attendrait à ce que les personnes ayant eu une telle hospitalisation disent avoir moins accès aux services de soins primaires. C'est pourtant le contraire que suggèrent les données en couplage.
Les hospitalisés pour des CPSA étaient en réalité plus susceptibles que les membres des groupes de comparaison de déclarer avoir accès à un médecin permanent (98 % contre 96 % et 94 % respectivement; voir le tableau 4). Les probabilités étaient aussi plus grandes qu'ils utilisent fréquemment les services de santé : presque 70 % ont déclaré avoir eu recours quatre fois et plus à leur médecin en soins primaires comparativement à 50 % dans le cas des non-hospitalisés. De même, les hospitalisés pour des CPSA étaient plus susceptibles d'avoir consulté quatre spécialistes et plus (24 % contre 17 % et 9 % respectivement). Les chances étaient également plus grandes qu'ils aient été hospitalisés au moins une fois dans la dernière année (41 % contre 19 % et 9 % respectivement; voir le tableau 4).
Malgré une accessibilité et une utilisation supérieures des services, les hospitalisés pour des CPSA avaient plus de chances d'indiquer des besoins non comblés en soins (20 %) que les non-hospitalisés (15 %; tableau 4).
Quels sont les facteurs les plus importants? Résultats de l'analyse multivariée
Les résultats descriptifs de l'analyse des données en couplage confirment que des caractéristiques des patients comme l'état de santé, la situation socioéconomique, les facteurs de risque et l'accès aux services de santé ont un lien avec les hospitalisations pour CPSA. Mais quels sont les facteurs les plus importants? Les résultats varient-ils selon le sexe? Pour répondre à ces questions, nous avons examiné simultanément un ensemble de facteurs avec des modèles de régression multivariés hommes-femmes, afin de reconnaître les facteurs le plus étroitement liés aux hospitalisations pour des CPSA par rapport aux non-hospitalisations pendant la période d'observation de quatre ans. Nous avons d'abord regardé les facteurs dont l'association avec les hospitalisations pour des CPSA était significative dans l'analyse précédente. Nous avons procédé à une régression par étapes pour obtenir une sélection minutieuse d'ensembles de facteurs. Les résultats sont présentés au tableau 5.
L'âge, l'incapacité et la comorbidité ont de l'importance
L'âge est demeuré significativement associé aux hospitalisations pour des CPSA. Les hommes de 60 ans et plus avaient 3,5 fois plus de chances de subir une hospitalisation que les hommes de 21 à 40 ans. Chez les femmes, les résultats étaient analogues avec un rapport de cotes de 2,4 (tableau 5).
L'incapacité et la comorbidité demeuraient aussi des facteurs importants, mais les résultats variaient selon le sexe. Les hommes ayant une grave incapacité risquaient davantage d'être hospitalisés pour CPSA (RC=2,96). Chez les femmes, la comorbidité multiple est un facteur important : les femmes ayant deux maladies chroniques et plus s'exposaient davantage – dans une proportion de plus de quatre fois – à être hospitalisées pour CPSA (RC=4,41; tableau 5).
La faiblesse du revenu a de l'importance
Le lien entre la faiblesse du revenu et les hospitalisations pour des CPSA demeurait seulement pour les hommes après la prise en compte d'autres facteurs. Les probabilités d'hospitalisation pour des CPSA étaient trois fois plus importantes chez les hommes du quintile de revenu le plus bas que chez ceux du quintile le plus haut (RC=3,25). Les risques d'une telle hospitalisation étaient également significativement plus élevés chez les hommes du quintile intermédiaire bas (tableau 5).
Les hommes séparés ou divorcés.étaient deux fois plus susceptibles de subir une hospitalisation pour des CPSA que les hommes mariés (RC=2,05).
Le lien avec le tabac et le poids varie selon le sexe
Le tabagisme gardait son importance comme facteur, même après la prise en compte des autres facteurs. Chez les hommes, les fumeurs de toute catégorie (anciens fumeurs, personnes fumant tous les jours ou occasionnellement) avaient plus de chances de subir une hospitalisation pour des CPSA. Par contre, seul le résultat pour les anciens fumeurs était statistiquement significatif (RC=2,2). Dans le cas des femmes, les probabilités étaient significativement élevées chez celles qui fumaient tous les jours (RC=1,8; tableau 5).
Les liens avec l'indice de masse corporelle (IMC) variaient aussi selon le sexe. Chez les hommes, le surpoids avait un effet protecteur (RC=0,59) contre les hospitalisations pour des CPSA. Chez les femmes, les risques étaient significativement élevés (RC=5,87) pour celles qui présentaient un poids insuffisant comparativement aux femmes d'un poids normal. Le surpoids et l'obésité étaient également liés à de plus grands risques d'hospitalisation, mais les résultats n'étaient pas statistiquement significatifs (tableau 5).
Chez les femmes, le manque d'activité physique était lié des risques supérieurs d'hospitalisation pour des CPSA (RC=1,6), mais chez les hommes, le degré d'activité physique ne semblait pas avoir d'importance.
L'accès aux soins primaires n'est pas significatif
Les hommes qui utilisaient plus les services de spécialistes et les services hospitaliers présentaient des risques significativement élevés d'hospitalisation pour des CPSA. Les hommes et les femmes hospitalisés au moins une fois dans la dernière année étaient plus susceptibles (RC=3,13 et RC=4,3 respectivement) de subir une telle hospitalisation.
L'accès aux services de soins primaires (recours à un médecin permanent et consultations de médecins de famille) n'était significative associé aux hospitalisations pour des CPSA après la prise en compte d'autres facteurs.
Profils de « risque » : qui risque le plus de subir une hospitalisation pour des CPSA?
On peut dresser des profils pour les personnes présentant des risques divers d'hospitalisation pour des CPSA avec les résultats des analyses de régression multivariées. À l'aide des modèles de régression hommes-femmes, on a calculé les probabilités prévues d'hospitalisation pour des CPSA pour tous les membres de l'échantillon étudié. On a regroupé les intéressés en quintiles de risque en fonction de ces probabilités (du quintile 1 de « faible » risque au quintile 5 de « haut » risque). On décrit les membres de chaque groupe sous l'angle des caractéristiques les plus fréquentes significativement associées aux hospitalisations pour des CPSA dans l'analyse de régression précédente (tableaux 6 et 7; tableaux D à G en annexe).
En moyenne, les probabilités prévues d'hospitalisation pour des CPSA variaient de 0,4 % (quintile 1) à 15,1 % (quintile 5) chez les femmes et à 21,6 % (quintile 5) chez les hommes.
Comme on pouvait s'y attendre, les probabilités prévues sont en relation linéaire avec la proportion d'hospitalisés pour des CPSA dans chaque quintile de risque, preuve de la robustesse des modèles. On relevait la majorité de ces hospitalisations dans le groupe le plus à risque, soit un nombre estimatif de 39 000 hospitalisations chez les femmes et de 46 000 chez les hommes (figure 2).
Résultats chez les femmes
Chez les femmes du groupe le plus à risque (quintile 5), les probabilités d'hospitalisation pour des CPSA variaient de 6 % à 50 % (tableau 6). On a réparti cette catégorie en trois groupes pour autant de profils de risque. Dans le groupe dont les probabilités allaient de 6 % à 9 %, les femmes avaient en moyenne 55 ans et appartenaient au quintile de revenu le plus bas ou intermédiaire bas. Les intéressées présentaient au moins deux états de comorbidité et étaient généralement physiquement inactives.
Les femmes les plus à risque (plus de 50 % de probabilités d'hospitalisation pour des CPSA) avaient 64 ans en moyenne et appartenaient principalement au quintile de revenu le plus bas. La plupart présentaient au moins deux états de comorbidité; elles fumaient quotidiennement ou avaient déjà fumé; elles avaient tendance à être d'un poids insuffisant et déclaraient généralement être physiquement inactives. Elles utilisaient davantage les services spécialisés et la plupart avaient subi au moins une hospitalisation au cours des 12 derniers mois.
Résultats chez les hommes
Chez les hommes les plus à risque (quintile 5), les probabilités d'hospitalisation pour des CPSA variaient de moins de 10 % à 75 %. On a réparti cette catégorie en trois groupes (tableau 7). Les hommes dont les probabilités étaient de 9 % à 25 % étaient âgés en moyenne de 60 ans, appartenaient au quintile de revenu le plus bas ou intermédiaire bas et avaient plus de chances d'être mariés ou de l'avoir été. Les intéressés déclaraient une incapacité variant de légère à grave. En général, ils fumaient quotidiennement ou avaient déjà fumé.
Les hommes les plus à risque (50 % et plus de probabilités d'hospitalisation pour des CPSA) étaient âgés de 67 ans en moyenne, appartenaient principalement au quintile de revenu le plus bas et étaient mariés ou l'avaient été (veuvage ou divorce). La plupart déclaraient une incapacité grave et disaient avoir déjà fumé. À la différence des hommes des autres groupes de risque, ils avaient généralement utilisé les services de spécialistes quatre fois et plus dans la dernière année et, le plus souvent, avaient subi au moins une hospitalisation.
Discussion
La présente étude est la première analyse de population qui, sur le plan national, ait porté sur les facteurs des patients et des soins primaires dans leurs liens avec les hospitalisations pour des CPSA ou « évitables » au Canada. Un trait distinctif est que, dans cette étude, on s'attarde aux personnes qui sont le plus à risque, c'estàdire à ceux qui présentent au moins une affection chronique se prêtant aux soins ambulatoires. Le couplage de données d'enquête et de données hospitalières permet de mieux voir dans quelle mesure les caractéristiques des patients et les indicateurs d'accès aux soins primaires peuvent nous dire pourquoi un certain nombre de malades chroniques subissent des hospitalisations pour des CPSA et d'autres non. Les profils de risque aident à mettre l'accent sur les personnes qui sont le plus à risque dans la population.
Dans l'ensemble, les facteurs liés aux patients jouaient un rôle déterminant dans les hospitalisations pour des CPSA, alors que les facteurs d'accès aux soins primaires paraissaient de moindre importance, du moins si on les considère sous l'angle quantitatif de la prestation de services. Les constatations sont partagées chez les auteurs spécialisés en ce qui concerne les liens entre les services de soins primaires et les hospitalisations pour des CPSA. Les résultats de cette étude démontrent dans une certaine mesure la thèse selon laquelle un meilleur accès aux soins primaires ne diminuerait pas nécessairement les risques d'hospitalisation pour des CPSA. En fait, les hospitalisés pour des CPSA avaient plus de chances de disposer d'un médecin permanent et de faire ample usage des services de soins primaires. Cependant, après la prise en compte des autres facteurs, l'accès aux soins primaires ne semblait pas importer.
Même si nos résultats ne semblent pas conforter la thèse d'un accroissement nécessaire des services en soins primaires pour réduire les risques d'hospitalisation pour des CPSA, ils ne peuvent nous éclairer sur la question de l'utilisation appropriée des services ni sur le rôle éventuel de la qualité des soins. Comme nous ne sommes pas renseignés sur la gravité des maladies, les résultats de l'étude ne peuvent déterminer si les patients reçoivent en réalité un niveau de service qui répond à leurs besoins. De plus, les limites des données ont restreint la possibilité d'établir si, dans leur nature et leur qualité, les soins primaires auxquels avaient accès les malades chroniques importaient sur le plan des hospitalisations pour des CPSA. Il se peut que, si la quantité de services n'était pas de nature à diminuer les risques d'hospitalisation pour des CPSA, la nature des services (accès à des programmes de prévention et à des soins pour maladies multiples) ait de l'importance.
Les résultats au sujet des caractéristiques des patients pourraient nous indiquer dans une certaine mesure où et comment les soins primaires pourraient réduire ce qui pourrait être des hospitalisations tout à fait évitables. Les profils de risque montrent clairement qu'un ensemble de facteurs liés aux patients ont une influence sur les hospitalisations pour des CPSA et que les personnes les plus à risque ont de multiples problèmes liés à ces probabilités. Il y a trois façons possibles de se servir de ces renseignements afin de prévenir des hospitalisations pour des CPSA : on pourrait 1) repérer les personnes à haut risque, 2) cerner la nature des soins primaires nécessaires pour répondre aux besoins de cette population de patients et 3) reconnaître les situations ou les solutions qui peuvent être hors de la portée des soins primaires.
Recensement des patients à haut risque
Les profils de risque semblent indiquer que les personnes les plus à risque ont souvent de caractéristiques importantes en commun, notamment une mauvaise santé et, comme résultat, une plus grande utilisation des services de spécialistes et des services hospitaliers. Tant pour les hommes que pour les femmes, une hospitalisation dans la dernière année était liée à des probabilités significativement supérieures d'hospitalisation pour des CPSA et ce, même après la prise en compte de facteurs possibles de confusion.
Les tendances de l'utilisation des services peuvent être une source d'indications révélatrices au sujet des personnes qui sont plus à risque d'hospitalisation pour des CPSA. À l'heure actuelle, les soignants se rapportent aux données sur l'utilisation des services de santé au Royaume-Uni et aux États-Unis pour reconnaître les patients à haut risque d'hospitalisation à court terme. On destine à ces personnes des soins ambulatoires ou primaires intenses de manière à répondre à leurs besoins essentiels et à prévenir les conséquences fâcheuses. Récemment, on a employé au Canada l'indicateur de l'utilisation des services en salle d'urgence comme important moyen de prévision des morts précoces et des réhospitalisations non prévues chez les personnes hospitalisées23. Les données sur l'utilisation des services peuvent, en combinaison avec les autres facteurs connus de risque (comorbidité et tabagisme), aider les fournisseurs de soins primaires à reconnaître les personnes les plus à risque d'hospitalisation pour des CPSA, lesquels pourraient, par des soins ambulatoires plus intenses, éviter de futures hospitalisations pour maladie chronique.
Rôle des soins primaires
Les fournisseurs de soins peuvent se servir des données sur les caractéristiques individuelles rendant plus probables les hospitalisations pour des CPSA afin de mieux comprendre comment les services de soins primaires sont susceptibles de répondre aux besoins des intéressés. Les résultats démontrent clairement que l'incapacité (chez les hommes) et la comorbidité (chez les femmes) ont pour effet d'accroître les risques d'hospitalisation pour des CPSA. Ils nous procurent aussi une nouvelle preuve du rôle que jouent des habitudes de vie comme le tabagisme et l'activité physique (chez les femmes). Les profils de risque suggèrent que les personnes les plus à risque présentent généralement plusieurs de ces facteurs.
De plus en plus de gens souffrent de plusieurs maladies chroniques. Au Canada, environ 30 % des malades chroniques présentent au moins deux états de comorbidité (le pourcentage devient de plus de 50 % dans le cas des diabétiques). On a fait le lien entre un grand nombre de ces maladies chroniques et quelques facteurs de risque comme le tabagisme24. Des efforts considérables ont été faits pour améliorer la prestation de soins primaires aux victimes des affections chroniques. Des cliniques multidisciplinaires comme celles qui ont vu le jour en Colombie-Britannique et à TerreNeuveetLabrador sont conçues pour assurer un éventail de services (prise en charge des affections, services de prévention de la maladie, etc. ) afin d'améliorer la santé de malades chroniques comme les diabétiques25. Les résultats de cette étude confirment l'utilité de tels efforts pour répondre aux besoins des personnes souffrant de maladies chroniques multiples et présentant des facteurs de risque qui rendent plus probables les complications et les hospitalisations26.
Audelà des soins primaires…
Un certain nombre de facteurs de risque dégagés par cette étude se prêtent à des interventions en soins primaires, mais d'autres ne s'y prêtent pas (faiblesse du revenu, par exemple). Cette analyse ajoute des preuves sur le plan individuel au sujet du rapport entre la situation socioéconomique et les hospitalisations pour des CPSA, association qui jusqu'ici a surtout été dégagée par des études écologiques15,27. Il faudra bien plus de données sur le rôle particulier que joue le revenu dans les probabilités individuelles d'hospitalisation pour des CPSA afin de juger si la solution à apporter doit venir du système de soins primaires. Dans un système de santé au financement public où la prestation des services se fait en fonction des besoins, et non de la capacité de payer, on ne sait au juste pourquoi la population à moindre revenu présente davantage de risques d'hospitalisation pour des CPSA.
Une explication possible est que, en réalité, le revenu est révélateur de la présence d'autres facteurs importants comme celui de la gravité des maladies. Des données considérables font le lien entre la faiblesse du revenu et la mauvaise santé : les membres des ménages à faible revenu risquent plus que ceux des ménages plus fortunés de présenter des maladies chroniques multiples, un état de santé plus mauvais et un plus grand besoin de services de santé. Avec les données dont cette étude disposait, il était impossible de tenir expressément compte de la gravité des maladies. Toutefois, le lien avec le revenu des ménages demeurait quand on prenait en compte des mesures de substitution comme le degré d'incapacité et l'utilisation des services de santé.
Autre possibilité, cette association avec le revenu des ménages pourrait révéler la présence d'un facteur nuisant plus systématiquement à l'accès individuel aux services nécessaires, d'où un plus grand risque de conséquences fâcheuses. De plus en plus de données montrent des différences d'accès et de recours aux services de santé selon le revenu, y compris chez les personnes présentant des affections chroniques propices aux soins ambulatoires28-30. Les services de santé dont ont besoin ces personnes vont souvent audelà des services du système public. Les intéressés ont fréquemment besoin de produits pharmaceutiques et d'appareils de surveillance (pour la surveillance du glucose, par exemple) qu'ils peuvent avoir à payer de leur propre bourse. Les assurances publiques sont là pour aider les groupes à faible revenu à porter ce fardeau économique, mais il se peut que des personnes « passent à travers les mailles du filet ». En réalité, même après la prise en compte de ces assurances, les groupes à faible revenu sont généralement moins susceptibles d'utiliser les services qu'ils doivent eux-mêmes payer31. Il se peut que les personnes à faible revenu qui présentent des CPSA n'aient qu'un accès restreint à tout l'éventail des services de santé que requièrent la surveillance et la prise en charge de leur état, ce qui les exposerait davantage à des conséquences fâcheuses comme les hospitalisations.
De même, la réponse à apporter aux besoins des femmes au poids insuffisant, qui sont nettement plus susceptibles de subir une hospitalisation pour des CPSA que celles qui sont d'un poids normal, peut aller au-delà du système de soins primaires. Diverses raisons pourraient expliquer ces probabilités élevées d'hospitalisation pour des CPSA. L'insuffisance du poids est fréquemment liée à la mauvaise santé et pourrait être un indice de gravité de la maladie. Les résultats des profils de risque indiquent que les femmes au poids insuffisant qui étaient le plus à risque d'hospitalisation pour des CPSA étaient également plus susceptibles de présenter des états multiples de comorbidité et donc une santé plus mauvaise dans l'ensemble.
L'insuffisance du poids est par ailleurs un résultat des risques nutritionnels, plus particulièrement chez les femmes âgées vivant dans la collectivité et appartenant aux groupes à faible revenu. La bonne alimentation et le maintien d'un poids santé sont généralement liés à une meilleure santé et à une vie prolongée parmi les personnes âgées32,33. Les problèmes de nutrition sont fréquents chez les personnes âgées vivant dans la collectivité, plus particulièrement si elles font partie de groupes à faible revenu (pour qui les taux estimatifs peuvent atteindre 40 % à 50 %)34,35. On a constaté que la mauvaise santé attribuable à une affection chronique, les budget restreints et le fait de vivre ou de manger seul sont autant de facteurs qui contribuent aux risques nutritionnels chez les personnes âgées vivant dans la collectivité36,37 et que les conséquences peuvent être graves, allant d'une réduction de la qualité de vie jusqu'à la mort précoce38,39.
Il est possible que le lien établi entre l'insuffisance du poids, la faiblesse du revenu et les hospitalisations pour des CPSA chez les femmes de notre étude ait en partie à voir avec la mauvaise nutrition. Les données disponibles ne permettent pas de porter un jugement de causalité, mais la mauvaise alimentation pourrait entraîner une dégradation générale de la santé dans une population déjà vulnérable. Combinés, les facteurs de la mauvaise santé et de la mauvaise nutrition pourraient exposer davantage les malades chroniques aux complications et, par conséquent, aux hospitalisations, au sein de la population féminine. Si tel est vraiment le cas, la question est si les soins primaires ont un rôle à jouer dans l'amélioration de la nutrition de ces femmes et ainsi leur éviter ces hospitalisations. Dans une étude canadienne, on a constaté que les encouragements des professionnels de la santé aident dans une large mesure à améliorer les habitudes alimentaires des femmes exposées aux risques nutritionnels40. Les fournisseurs de soins peuvent aussi jouer un rôle en faisant du dépistage dans la population âgée et en repérant les personnes qui en sont peutêtre aux premiers stades du risque nutritionnel. Les modèles de soins primaires peuvent également apporter un certain nombre de programmes de prévention secondaire, comme la consultation en nutrition41.
Au Canada, les services communautaires jouent depuis longtemps un rôle essentiel dans la réponse apportée aux besoins nutritionnels des personnes âgées vivant dans la collectivité qui doivent faire face aux risques de mauvaise nutrition. Divers groupes, dont les administrations municipales et les organismes de bienfaisance, fournissent des programmes comme des services de livraison de repas, d'éducation en nutrition et de leçons de cuisine. Dans le rapport Le vieillissement en santé au Canada produit pour les ministères fédéraux, provinciaux et territoriaux, on a récemment fait de la saine alimentation un des cinq centres d'intérêt42. Malgré cette attention, on constate un manque de politiques communautaires visant à répondre aux besoins nutritionnels des personnes âgées. Bien que certaines politiques reconnaissent les besoins de cette population, peu de plans sont en place pour la promotion d'un tel programme d'action à l'échelle nationale. Les auteurs en appellent aux diététistes du système de santé publique, du secteur communautaire et des paliers de gouvernement pour qu'ils défendent les intérêts de cette population de patients et fassent bien connaître le besoin de services nutritionnels sur le plan communautaire43.
Conclusions
Les hospitalisations pour des CPSA indiquent d'éventuels problèmes dans la prestation de soins primaires et présentent donc de l'intérêt pour les responsables des politiques et les décideurs. On suppose qu'une prestation efficace de soins primaires en temps utile est de nature à prévenir l'apparition de complications, à favoriser la maîtrise des épisodes aigus et, par conséquent, à empêcher les hospitalisations. Jusqu'ici, le gros de la recherche a porté avant tout sur le rôle des services de soins primaires, mais de nouvelles données semblent indiquer que les facteurs liés aux patients (situation socioéconomique, par exemple) ont également de l'importance. Les résultats de la présente étude livrent des données nouvelles sur le rôle que jouent des facteurs comme la comorbidité, la faiblesse du revenu et les habitudes de vie dans les risques individuels d'hospitalisation pour des CPSA. Le système de soins primaires pourrait s'occuper d'un certain nombre de ces facteurs, mais d'autres solutions demeurent peutêtre hors de la portée de ce système.
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