Rapports sur la santé
Issues des grossesses chez les Premières Nations, les Inuits et les Métis

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par Amanda J. Sheppard, Gabriel D. Shapiro, Tracey Bushnik, Russell Wilkins, Serenity Perry, Jay S. Kaufman, Michael S. Kramer et Seungmi Yang

Selon les rapports, les issues des grossesses chez les peuples autochtones, c’est-à-dire les Premières Nations, les Inuits et les Métis, sont, de manière constante, moins favorables que celles au sein de la population non autochtone^{Note 1}. Cependant, il existe relativement peu de renseignements à l’échelle nationale sur les peuples autochtones en général ou les groupes d’identité autochtone particuliers, qui ont des langues, des coutumes, des cultures et des expériences coloniales uniques.

Un examen systématique et des méta-analyses des issues des grossesses chez les femmes autochtones (principalement du Canada, des États-Unis et de l’Australie) soulignaient les facteurs associés au risque supérieur : accès réduit aux soins prénataux normalisés; estimation inexacte de l’âge gestationnel et complications subséquentes des grossesses prolongées; troubles médicaux préexistants; taux élevés de grossesses multiples; jeune âge de la mère; état matrimonial; faible niveau de scolarité^{Note 2}. Les déterminants vont au-delà des comportements influant sur la santé et des caractéristiques socioéconomiques^{Note 3}, et comprennent le patrimoine des politiques qui ont causé des traumatismes intergénérationnels ayant eu une incidence sur la santé physique et mentale des personnes, des familles et des communautés^{Note 4Note 5}. En outre, les responsabilités des secteurs de compétence pour la prestation des services de santé aux Autochtones sont complexes et varient selon la région; les difficultés s’accentuent dans les collectivités de petite taille et éloignées^{Note 6Note 7}.

Les données sur les issues périnatales chez les Premières Nations et les Inuits sont restreintes aux provinces du Québec (un indicateur de la première langue parlée sert comme mesure indirecte pour identifier les Premières Nations et les Inuits^{Note 8}), du Manitoba (le statut de Première Nation est attribué en fonction de l’autodéclaration des parents^{Note 9}), et de la Colombie-Britannique (l’autodéclaration et le couplage d’enregistrements servent à identifier les Premières Nations^{Note 10}), ainsi qu’aux régions de règlement des revendications territoriales des Inuits (on suppose que la plupart des enfants en bas âge sont d’ascendance inuite^{Note 11}). Les données sur les issues de grossesses des Métis n’existent que pour le Manitoba, où l’identité métisse a été établie au moyen d’une liste de membres de la Fédération des Métis du Manitoba et de l’autodéclaration dans le cadre de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes et de l’Enquête nationale sur la santé de la population^{Note 12}.

En raison du manque de données uniformes, de l’utilisation de différentes méthodes d’analyse et de la rareté de certaines issues de grossesses, des estimations très variables ont été publiées pour les naissances prématurées^{Note 13Note 14Note 15Note 16Note 17},les naissances de petite taille pour l’âge gestationnel^{Note 9Note 10Note 13Note 15Note 18},les naissances de grande taille pour l’âge gestationnel^{Note 8Note 9Note 10Note 15Note 18}, les mortinaissances^{Note 13Note 15Note 17}, ainsi que la mortalité infantile^{Note 9Note 10Note 13Note 15Note 18}chez les peuples autochtones.

Cette étude examine les issues périnatales défavorables chez les Premières Nations, les Inuits et les Métis dans le cadre d’un échantillon représentatif à l’échelle nationale, en fonction des enregistrements de naissance et de décès couplés aux données du recensement. On cherche principalement à décrire et à comparer les taux de naissances prématurées de naissances de petite taille pour l’âge gestationnel, de naissances de grande taille pour l’âge gestationnel, de mortinaissances et de mortalité infantile (néonatale, postnéonatale et attribuable à une cause) pour un échantillon inclusif des trois groupes autochtones et de la population non autochtone pour la période de 2004 à 2006.

Données et méthodes

Sources des données

L’analyse porte sur une cohorte de naissances simples (du 16 mai 2004 au 15 mai 2006) qui a été créée en couplant la Base canadienne de données sur les naissances vivantes, les décès infantiles et les mortinaissances aux résultats du Recensement de 2006, le recensement avec questionnaire détaillé le plus récent qui était accessible. Le couplage a été réalisé en fonction de la date de naissance et du sexe de l’enfant, des dates et des lieux de naissance de la mère et du père, ainsi que du code postal. Un taux de couplage global de 90 % a été atteint, assorti d’un taux d’appariements faussement positifs inférieur à 1 %. Les méthodes utilisées pour produire cet ensemble de données sont décrites ailleurs^{Note 19}.

Le questionnaire détaillé du recensement a été distribué à 20 % des ménages. Il a recueilli des données sur les caractéristiques socioéconomiques et démographiques, dont l’identité autochtone. Les Premières Nations qui vivent hors réserve, les Inuits vivant hors de leurs territoires traditionnels et les Métis ont été choisis au hasard dans ces ménages. En outre, les réserves et les régions éloignées ont été surreprésentées dans l’échantillon; c’est-à-dire qu’on a demandé à la totalité des ménages dans ces régions de remplir le questionnaire détaillé^{Note 20}. C’est pourquoi l’ensemble de données fournit des renseignements périnataux sur une cohorte de naissances représentative à l’échelle nationale qui comprend des codes d’identification pour les Premières Nations, les Inuits et les Métis.

Identité autochtone

Il a été possible de déterminer l’identité autochtone au moyen de la question du Recensement de 2006 suivante : « Cette personne est-elle un Autochtone, c’est-à-dire un Indien de l’Amérique du Nord, un Métis ou un Inuit (Esquimau)? » Parmi les options de réponse, il y avait « Non », « Oui, Indien de l’Amérique du Nord », « Oui, Métis » ou « Oui, Inuit (Esquimau) ». Le terme « Autochtone » renvoie aux personnes qui ont répondu « Oui » à une de ces catégories; le terme « Premières Nations » renvoie aux personnes qui ont répondu « Oui, Indien de l’Amérique du Nord ». Dans le cadre de la présente analyse, les répondants au recensement qui ont déclaré plus d’une identité autochtone (0,3 % de la catégorie de l’identité autochtone combinée) ont été ajoutés au total des Autochtones, mais ont été exclus des groupes particuliers.

Résultats et facteurs descriptifs

Parmi les issues périnatales, il y avait la naissance prématurée (avant 37 semaines de gestation), la naissance de petite taille pour l’âge gestationnel (poids à la naissance selon le sexe inférieur au 10^e centile pour l’âge gestationnel, en fonction de la référence canadienne^{Note 21}), la naissance de grande taille pour l’âge gestationnel (poids à la naissance selon le sexe supérieur au 90^e centile pour l’âge gestationnel), la mortinaissance, le décès de l’enfant attribuable à n’importe quelle cause, le décès néonatal, le décès postnéonatal et le décès de l’enfant attribuable à une cause. L’âge de la mère, l’âge du père, les issues périnatales et la parité étaient tirés des données du registre des naissances. La cause du décès a été déterminée au moyen des codes de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM-10) tirés des données des enregistrements de décès, et a été codée selon les groupements modifiés de l’International Collaborative Effort on Perinatal and Infant Mortality^{Note 22}. L’état matrimonial et le niveau de scolarité de la mère étaient tirés du recensement.

Analyses statistiques

Les caractéristiques parentales et les issues défavorables des grossesses ont été comparées en fonction de l’identité autochtone. Les analyses étaient restreintes aux naissances simples, puisque les naissances multiples sont plus susceptibles d’avoir des issues défavorables, comme la mortalité périnatale^{Note 23}.

Pour tenir compte des préoccupations concernant la qualité des données sur l’enregistrement des naissances en Ontario, une analyse de sensibilité a été réalisée afin d’évaluer l’effet qu’aurait le fait d’omettre cette province dans le cadre de l’étude^{Note 22Note 24}. Après examen, les données de l’Ontario ont été conservées parce qu’aucune preuve concrète de biais n’a été observée (les données de l’Ontario sont accessibles sur demande). Cela a permis l’ajout de 2 085 naissances de mères autochtones (Premières Nations = 1 754; Métis = 302; Inuits = 22; identités autochtones multiples = 7), ce qui représentait 12 % de toutes les naissances autochtones de la cohorte.

La répartition des facteurs de l’étude a été comparée par groupe. Toutes les analyses ont été pondérées avec le poids d’échantillonnage de la cohorte. Des intervalles de confiance (IC) ont été calculés au moyen de poids bootstrap pour tenir compte de l’échantillonnage, de la non-réponse et du processus de couplage^{Note 19}. Pour déterminer la limite de confiance supérieure de 95 % pour les taux de mortalité attribuable à une cause de 0, la limite de confiance supérieure de 95 % a été divisée, en fonction d’une répartition de Poisson supposée avec 0 événement observé, par le dénominateur non pondéré. Toutes les analyses de données ont été réalisées au moyen de la version 9.1 de SAS.

Résultats

La cohorte était constituée de 17 547 naissances simples de mères autochtones et de 112 112 naissances simples de mères non autochtones. Les Premières Nations représentaient la majorité (77 %) des naissances autochtones.

Dans l’ensemble, les mères métisses, inuites et des Premières Nations étaient plus jeunes, moins susceptibles d’être mariées et d’être en union libre, moins susceptibles d’avoir un diplôme d’études secondaires, et avaient eu davantage de naissances antérieures que les mères non autochtones (tableau 1). Les pères autochtones avaient tendance à être plus jeunes que les non-Autochtones au moment de la naissance. Cependant, cette donnée était absente plus fréquemment des enregistrements (18 % contre 4 %).

Parmi les groupes autochtones, les mères inuites étaient les plus jeunes (24 % étaient âgées de moins de 20 ans), étaient plus susceptibles de ne pas être mariées (82 %) et étaient moins susceptibles d’avoir un diplôme d’études secondaires (62 %); près de 30 % d’entre elles avaient déjà donné naissance à au moins trois enfants vivants. Les mères métisses étaient les plus susceptibles d’avoir un diplôme universitaire (9 %) et étaient les moins susceptibles d’être âgées de moins de 20 ans (13 %).

À l’exception des naissances de petite taille pour l’âge gestationnel, les enfants autochtones en bas âge affichaient des taux d’issues défavorables des grossesses plus élevés que les enfants non autochtones (tableau 2). Les enfants inuits en bas âge affichaient le taux de naissance prématurée le plus élevé (11,4 %; IC de 95 % : 9,7 % à 13,1 %). Les enfants en bas âge des Premières Nations avaient le taux de naissances de petite taille pour l’âge gestationnel le plus faible (5,8 %; IC de 95 % : 5,2 % à 6,3 %) et le taux de naissances de grande taille pour l’âge gestationnel le plus élevé (20,9 %; IC : 19,9 % à 21,8 %).

Les taux de mortalité infantile étaient plus de deux fois supérieurs pour chaque groupe autochtone, par rapport à la population non autochtone. Les décès postnéonataux représentaient près de la moitié de tous les décès d’enfants en bas âge au sein de la population autochtone par rapport à environ le quart de tous les décès d’enfants en bas âge au sein de la population non autochtone.

Les taux de décès par syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN — décès soudain et inattendu d’un enfant de moins de 1 an qui semble en bonne santé) étaient plus de sept fois supérieurs au sein des populations des Premières Nations et inuites (2,2; IC de 95 % : 1,4 à 3,6 et 2,5; IC de 95 % : 1,9 à 3,3 pour 1 000 naissances vivantes respectivement) que dans la population non autochtone (0,3; IC de 95 % : 0,2 à 0,5) (tableau 3). Le SMSN représentait 24 % des décès d’enfants en bas âge des Premières Nations et 21 % des décès d’enfants en bas âge inuits. Il s’agissait de la principale cause de mortalité infantile au sein des deux groupes, tandis qu’elle représentait 7 % des décès d’enfants en bas âge au sein de la population non autochtone. En raison des faibles valeurs dans la cellule, il était, dans l’ensemble, impossible de déclarer les taux de mortalité attribuables à une cause chez les Métis et les Inuits.

Discussion

La cohorte de naissances de 2004 à 2006 couplée au recensement donne l’occasion d’examiner les issues de grossesses des Premières Nations, des Inuits et des Métis à l’échelle nationale. Les conclusions confirment les rapports antérieurs concernant les disparités entre les Canadiens autochtones et les Canadiens non autochtones, et ajoutent à l’information accessible des comparaisons entre les trois principaux groupes d’Autochtones.

Des études antérieures ont montré des taux supérieurs de naissances prématurées, de naissances de grande taille pour l’âge gestationnel, de mortinaissances et de décès d’enfants en bas âge chez les mères des Premières Nations par rapport aux mères non autochtones, ainsi que des taux supérieurs de naissances de grande taille pour l’âge gestationnel et de mortinaissances chez les Premières Nations, par rapport aux Inuits et aux Métis. Parmi les risques associés à ces issues, mentionnons le diabète préexistant^{Note 25}, des soins prénataux inadéquats^{Note 26}et des mères qui étaient elles-mêmes nées prématurément ou qui avaient une grande taille pour l’âge gestationnel à leur naissance^{Note 2}. En outre, de nombreux Autochtones vivent dans des communautés éloignées ou rurales, où le taux de roulement des fournisseurs de soins de santé est élevé; il y a peu de professionnels de la santé autochtones; et le financement et les problèmes relatifs à la compétence peuvent nuire à l’accès aux soins de santé^{Note 7}.

L’analyse confirme le taux supérieur de naissances prématurées déclaré précédemment chez les mères inuites^{Note 13Note 27}. Parmi les explications possibles, il y a le taux élevé de fécondité, le jeune âge de la mère, une vulnérabilité accrue face aux infections (vaginose bactérienne)^{Note 11Note 28Note 29} et le stress attribuable à des évacuations d’ordre médical pour l’accouchement^{Note 30}. La mortalité chez les enfants inuits en bas âge a été répartie également entre le premier mois (souvent associée à une naissance prématurée ou à une petite taille pour l’âge gestationnel) et les mois suivants de la première année de vie (souvent attribuable au SMSN ou à une blessure). Ces résultats vont de pair avec une étude sur la mortalité infantile chez les Inuits au Nunavut réalisée de 1999 à 2011, selon laquelle les causes principales de décès (lorsqu’elles étaient documentées; n = 95) étaient un décès soudain et inattendu en bas âge, le SMSN et les infections^{Note 28}.Certains facteurs, comme l’environnement propice au sommeil du bébé, la surpopulation, le taux élevé de tabagisme chez les mères (jusqu’à 80 %)^{Note 16}, et les naissances prématurées, peuvent expliquer en partie la mortalité élevée chez les enfants inuits en bas âge.

Les Métis ont tendance à être sous-représentés dans des publications évaluées par les pairs^{Note 31}. Malgré tout, les conclusions ont suggéré de moins bons résultats en matière de santé par rapport aux non-Autochtones, mais plus favorables dans leur ensemble par rapport aux autres groupes d’Autochtones^{Note 29Note 32Note 33Note 34Note 35}. Selon un rapport provincial fondé sur des données couplées des membres de la Fédération des Métis du Manitoba et des enquêtes nationales, les taux de grossesses chez les adolescentes sont supérieurs et les taux d’allaitement sont inférieurs chez les Métisses par rapport aux autres mères au Manitoba. Cependant, les taux de réadmission à l’hôpital des nouveau-nés sont comparables au cours des quatre semaines qui suivent le congé^{Note 12}. Les taux de mortalité infantile étaient légèrement inférieurs chez les Métis comparativement aux Manitobains non autochtones (5,7 contre 6,8 pour 1 000 naissances)^{Note 12}. Le taux de mortalité des enfants métis en bas âge au Manitoba est considérablement plus faible que le taux national déclaré dans cette analyse (7,1 pour 1 000), tandis que le taux de la population non autochtone au Manitoba est supérieur au taux national (4,4 pour 1 000). Des études supplémentaires sont requises pour comprendre ces différences et expliquer la probabilité supérieure de décès néonataux par rapport aux décès postnéonataux chez les enfants métis en bas âge.

Les taux élevés de SMSN au sein des populations inuites et des Premières Nations sont connus et revêtent une importance élevée en matière de santé publique^{Note 28}.

Limites

Le taux de couplage global entre le Recensement de 2006 et la Base canadienne de données sur les naissances vivantes, les décès infantiles et les mortinaissances était de 90 % pour la cohorte, ce qui a permis d’obtenir des estimations des issues défavorables des grossesses pour tous les groupes d’identité autochtone et niveaux de scolarité des mères avec un biais de sélection minime^{Note 20}. Cependant, l’ensemble de données fait l’objet de limites qui touchent particulièrement les analyses des peuples autochtones. La prévalence des issues défavorables des grossesses chez les Premières Nations, les Inuits et les Métis peut être sous-estimée.

Les grossesses associées à une mortinaissance ou au décès d’un enfant en bas âge étaient moins susceptibles d’être couplées au Recensement de 2006, puisqu’un nombre inférieur de variables était accessible en vue de la mise en correspondance. Les naissances de mères âgées de moins de 25 ans et les naissances en Colombie-Britannique, dans les Territoires du Nord-Ouest et au Nunavut étaient aussi couplées moins fréquemment^{Note 19}.Puisque 99 % de la population autochtone au Nunavut en 2006 était inuite, et que les données montrent que 24 % des mères inuites étaient âgées de moins de 20 ans, le potentiel d’estimations biaisées est supérieur pour ce groupe. Le couplage a aussi été compromis par les enregistrements de naissance qui n’affichaient pas le code postal, le sexe de l’enfant, la date de naissance, l’âge de la mère, ni le lieu de naissance de la mère.

Les données du questionnaire détaillé du recensement n’ont pas été recueillies auprès des résidents d’établissements (comme les hôpitaux, les maisons de convalescence et les prisons) et de refuges. Les Autochtones sont plus susceptibles que les non-Autochtones de vivre dans des refuges ou dans des établissements correctionnels^{Note 36Note 37}. C’est pourquoi les issues de grossesses des femmes autochtones les plus vulnérables peuvent ne pas avoir été saisies.

En outre, les causes de décès peuvent être déclarées de manière moins fiable dans les communautés autochtones éloignées. Cela réduirait l’exactitude des conclusions concernant les causes rares de décès d’enfants en bas âge (de ce nombre, plusieurs sont déjà imprécises ou ne peuvent pas être déclarées en raison de la faible valeur de la cellule)^{Note 38}.

Enfin, les données datent d’il y a plus de 10 ans.

Conclusion

Avant la création de cette cohorte, les analyses des issues des grossesses au Canada étaient restreintes par le manque d’identificateurs autochtones dans les enregistrements de naissance. Les données sur les naissances couplées au recensement peuvent servir à comparer les issues périnatales chez les trois principaux groupes d’Autochtones. Les résultats confirment les disparités concernant les issues des grossesses chez les femmes autochtones et non autochtones et illustrent les différences entre les Premières Nations, les Métis et les Inuits. Selon les conclusions sur la mortalité infantile attribuable à une cause, il existe des disparités en ce qui concerne le taux de SMSN. Cela souligne la nécessité d’avoir des interventions ciblées afin de réduire le SMSN au sein des populations inuites et des Premières Nations. De manière plus générale, une littératie accrue en santé, l’accès à des soins prénataux, les possibilités d’accouchement sur place et le soutien après l’accouchement peuvent aider à améliorer la santé à long terme des enfants en bas âge, des femmes, des familles et des communautés métis, inuits et des Premières Nations.