Élaboration d'une mesure non catégorielle de la santé des enfants en se servant de données administratives
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par Rubab G. Arim, Dafna E. Kohen, Jamie C. Brehaut, Anne Guèvremont, Rochelle E. Garner, Anton R. Miller, Kimberlyn McGrail, Marni Brownell, Lucy M. Lach et Peter L. Rosenbaum
La disponibilité croissante de données provinciales et nationales couplées offre la possibilité de mener des travaux de recherche sur la santé en utilisant des renseignements administratifs. Chez les enfants, les études s’appuyant sur ce genre de données ont porté en grande partie sur l’utilisation des services de santé ou sur la prévalence de maladies particulièresNote 1-3. Cependant, les approches catégorielles axées sur des maladies particulières n’englobent pas le grand nombre de maladies rares dont les conséquences sont similaires, ni les enfants dont la maladie n’a pas été diagnostiquée. De surcroît, les politiques, les programmes et les interventions ne ciblent habituellement pas une maladie en particulier.
Un autre cadre conceptuel propose une approche non axée sur des maladies précises, c’est-à-dire une « approche non catégorielle », pour repérer les enfants atteints d’une maladie chroniqueNote 4. Dans ce cadre, les enfants peuvent être groupés en fonction des conséquences similaires de diverses maladiesNote 5. Cette approche non axée sur une maladie précise est particulièrement utile pour la planification des programmes, la prestation des services et l’élaboration des politiquesNote 6-8, qui requièrent que des décisions soient prises en se basant sur les conséquences pour la santé chez de grands groupes ou des populations.
Neff et coll.Note 9-11 se sont servi des données sur les demandes de remboursement des soins médicaux et sur les sorties de l’hôpital pour étudier les enfants atteints de maladies chroniques au cours du temps. Une caractéristique unique de leur étude est que, malgré l’utilisation d’un état clinique catégoriel ou particulier comme variable d’entrée, la conceptualisation de l’enfant ayant des besoins de soins de santé résultante tient compte de la complexité médicale grâce à la focalisation sur les conséquences (non particulières à une maladie). Leurs constatations donnent à penser que, même si les données administratives ont habituellement trait aux services et aux diagnostics (particuliers à la maladie), des travaux de recherche peuvent être effectués en adoptant des approches non spécifiques à la maladie.
La présente étude a pour objectif d’examiner la faisabilité et les limites de l’application d’une approche non catégorielle (axée sur l’utilisation des services plutôt que sur les diagnostics particuliers) à des données administratives afin de dépister les enfants ayant des problèmes de santé. Le Children with Special Health Care Needs (CSHCN) Screener, un outil de dépistage d’usage très répandu, est l’une des rares mesures établies de la santé de l’enfant qui s’appuie sur une approche non catégorielle. Le CSHCN Screener est un outil validé, non particulier à une maladie, axé sur les conséquences, qui sert à dépister les enfants ayant des problèmes de santéNote 5,Note 12,Note 13,Note 14 en se basant sur l’utilisation des services de santé, d’appareils et de médicaments. Cependant, cet outil est fondé sur des données d’enquête et n’a pas été appliqué à des données administratives. Au moyen d’information fournie par Population Data British Columbia, le présent article explore les possibilités et les limites de l’application du CSHCN Screener à des données administratives couplées.
Données et méthodes
Données
L’analyse porte sur quatre dépôts de données administratives distincts de Population Data British Columbia (PopData) :
- Le fichier d’information sur les paiements du régime d’assurance-maladie provincial [Medical Services Plan (MSP)] : services médicaux fournis par les praticiens rémunérés à l’acte aux personnes couvertes par le régime d’assurance-maladie universel de la Colombie-Britannique (MSP) de 1985 jusqu’à aujourd’huiNote 15,Note 16.
- La Base de données sur les congés des patients (BDCP)Note 17 : sorties de l’hôpital, transferts et décès à l’hôpital des patients des hôpitaux de soins de courte durée de 1985 jusqu’à aujourd’hui.
- PharmaNetNote 18 : données sur les ordonnances pour les médicaments et les fournitures médicales (par exemple, pompes à insuline, orthèses) exécutées par les pharmacies.
- Le fichier consolidé [Consolidation File] (inscription au MSP et facturation des primes) : données démographiques sur la population préparées aux fins de recherche par PopData.
Toutes les données de PopData sont couplées en utilisant des identificateurs chiffrés attribués aléatoirement qui correspondent aux numéros d’assurance-maladie personnels individuels et, par conséquent, fournissent des données de niveau individuel respectant l’anonymat et la confidentialité.
La présente analyse s’inscrit dans le cadre d’une étude longitudinale de la santé des personnes qui prennent soin d’enfants ayant des problèmes de santé. L’échantillon d’enfants (N = 232 870) est basé sur les données les plus récentes disponibles au moment où a été faite la demande d’accès (mars 2008). L’analyse a été réalisée en appliquant le critère du CSHCN Screener selon lequel le problème de santé existait depuis au moins 12 mois ou devait en principe durer au moins 12 mois. Elle porte sur les données de 2006 (du 1er janvier au 31 décembre) concernant les enfants de 6 à 10 ans (la tranche d’âge des enfants dans l’étude principale), auxquelles ont été incorporées des données pour les années civiles 2005 et 2007 afin de saisir les problèmes de santé qui avaient duré ou qui devaient durer au moins 12 mois.
Accès aux données
L’étude a été approuvée par le personnel de PopData chargé de la liaison avec les chercheurs, les coordonnateurs de la gérance des données au ministère de la Santé de la Colombie-Britannique, et le Conseil d’éthique de la recherche du Réseau de science de la santé d’Ottawa, où la recherche a été effectuée. L’équipe de recherche a eu accès aux fichiers de données chiffrées dans un environnement de recherche sécuritaire (ERS) par l’entremise de PopData. Les analystes ont eu accès à l’ERS à l’Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa, qui est affilié à l’Université d’Ottawa.
Application du CSHCN Screener
Le CSHCN ScreenerNote 12 donne une mesure déclarée par les parents qui sert à dépister les enfants ayant des besoins de soins de santé spéciaux; il a été validé au moyen de données d’enquêteNote 13,Note 19-21. Cinq conséquences pour la santé, qui ne sont pas mutuellement exclusives, sont évaluées : 1) le besoin ou l’utilisation d’un médicament prescrit par un médecin (autre que des vitamines); 2) le besoin ou l’utilisation de plus de services de soins médicaux, de santé mentale ou d’enseignement qu’il n’est habituel chez des enfants du même âge; 3) la limitation ou l’incapacité de faire les choses que la plupart des enfants du même âge font; 4) le besoin ou l’obtention d’une thérapie spéciale, telle que de la physiothérapie, de l’ergothérapie ou de l’orthophonie; et 5) l’existence de problèmes émotifs, de développement ou de comportement pour lesquels un traitement ou du counseling est nécessaire ou reçu. Une réponse « oui » à n’importe lequel de ces items (sauf l’item 5) déclenche deux questions de suivi : celle de savoir si la conséquence est attribuable à un problème médical, un problème de comportement ou un autre problème de santé, et celle de savoir si le problème a duré ou devrait durer au moins 12 mois. Le cinquième item ne déclenche que la seconde question de suivi au sujet de la durée.
Le tableau A en annexe explique comment chaque item du CSHCN Screener a été repéré dans la base de données administratives pertinente. Seul l’item 3 permettait de dépister les enfants en se basant sur des codes de diagnostic particuliers. Ces items ont été repérés dans les données administratives du MSP en s’assurant que 1) la conséquence particulière pour la santé était codée plus d’une fois (par exemple, deux codes de diagnostic similaires), et que 2) au moins un de ces codes était présent durant la période de 12 mois visée (le second étant présent durant la période de 6 à 18 mois avant ou après l’observation du premier code), ce qui nécessitait l’inclusion de données pour l’année précédente (2005) et l’année subséquente (2007). Les enfants pour lesquels une conséquence particulière pour la santé a été décelée dans les données administratives durant la période spécifiée ont été inclus dans le groupe des enfants ayant des besoins de soins spéciaux (groupe EBSSS); tous les autres ont été classés dans le groupe des enfants n’ayant pas de besoins de soins de santé spéciaux (groupe non EBSSS). Les critères de cette catégorisation ne sont pas mutuellement exclusifs, mais ils sont en harmonie avec ceux du CSCHN Screener original. Par exemple, bien qu’un même enfant puisse être dépisté au moyen de chacun des cinq items, le groupe EBSSS final est composé d’enfants dépistés par n’importe lequel des cinq items, ce qui évite les doubles comptes.
Autres mesures pour la validation des concepts
Plusieurs variables de niveau individuel ou communautaire ont été appliquées à titre de vérifications de concept au codage des cinq items du CSHCN Screener. Comme la prévalence des problèmes de santé est plus élevée chez les garçons que chez les fillesNote 22,Note 23, et chez les enfants plus âgés que chez les jeunes enfantsNote 13,Note 23, les données sur le sexe et l’âge de l’enfant qui figuraient dans le fichier consolidé ont été examinées. On s’attendait à ce que la prévalence des items du CSHCN Screener soit plus élevée chez les garçons et chez les enfants plus âgés. Les enfants considérés comme ayant des problèmes de santé ont tendance à être hospitalisés plus fréquemment que ceux en bonne santéNote 22; par conséquent, on a comparé les hospitalisations d’une nuit, telles qu’elles étaient indiquées dans la BDCP, pour les groupes EBSSS et non EBSSS. Les hospitalisations d’une nuit enregistrées dans la BDCP ont permis d’avoir accès à une autre source de données que le MSP pour procéder à des vérifications de concept sur le codage des items du CSHCN Screener. Enfin, le désavantage socioéconomique a été associé à une augmentation du risque de problèmes de santéNote 13,Note 24. Par conséquent, on prévoyait que le subventionnement des primes d’assurance-maladie et la résidence dans un quartier des quintiles inférieurs de revenu, tels qu’ils étaient indiqués dans le MSP et dans le fichier consolidé, respectivement, seraient plus élevés pour le groupe EBSSS que pour le groupe non EBSSS. Les quintiles de revenu du quartier représentent un indicateur agrégé du statut socioéconomique où la population de la province est subdivisée en cinq groupes de revenu en se basant sur les codes postaux. Le logiciel FCCP+Note 25 a été utilisé pour attribuer les codes géographiques du recensement et les quintiles de revenu aux titulaires d’un contrat du MSP.
Analyse des données
Des statistiques descriptives ont été utilisées pour présenter les nombres et les pourcentages d’enfants dépistés pour chaque conséquence en matière de santé du CSHCN Screener, y compris les trois groupes les plus fréquents du Système de classification anatomique thérapeutique chimique (ATC) qui représentaient les pourcentages les plus élevés de médicaments prescrits, de produits médicinaux pour lesquels une ordonnance a été exécutée et de codes de soins médicaux enregistrés au cours de la période de 2005 à 2007. La prévalence des items a été stratifiée selon le sexe et le groupe d’âge. À titre de premier test de validation de concept, on a comparé les taux d’hospitalisation d’une nuit, le subventionnement des primes d’assurance-maladie fondé sur le revenu familial et le quintile de revenu du quartier chez les enfants classés dans le groupe EBSSS et ceux classés dans le groupe non EBSSS.
Résultats
Dans l’ensemble, 17,5 % (n = 40 840) des enfants satisfaisaient au moins un des cinq critères du CSHCN Screener; la majorité, c’est-à-dire 82,5 % (n = 192 030), ne satisfaisaient aucun critère (tableau 1).
Pour l’item 1 du CSHCN Screener (utilisation de médicaments délivrés sur ordonnance), moins de 1 % des enfants (n = 1 602) ont été dépistés en se basant sur une période seuil de 12 mois (prise de médicaments pendant 365 jours pour toute période de 365 jours entre 2005 et 2007). En se basant sur une période seuil de 9 mois (prise de médicaments pendant 274 jours ou plus), 3,3 % des enfants (n = 7 596) ont été dépistés, et en se basant sur une période seuil de 6 mois (prise de médicaments pendant 183 jours ou plus), 5,6 % des enfants (n = 13 036) ont été dépistés. La période seuil de 9 mois a été utilisée dans la présente étude (tableau 1). La période seuil de 6 mois saisissait de nombreux médicaments utilisés pour des affections aiguës plutôt que chroniques (par exemple, antiseptiques et antibiotiques), tandis que la période seuil de 12 mois a été considérée comme étant trop prudente, car elle donnait lieu au dépistage de peu d’enfants. Afin de renforcer cette décision, on a calculé les pourcentages d’hospitalisations d’enfants pour chaque période seuil de prise de médicaments. Les pourcentages d’enfants hospitalisés étaient de 6,5 %, 8,4 %, et 15,9 % pour les périodes seuils de 6, 9 et 12 mois, respectivement.
Chez les enfants ayant pris des médicaments pendant 9 mois durant toute période de 12 mois de janvier 2005 à décembre 2007, les groupes ATC pour lesquels les pourcentages de médicaments prescrits étaient les plus élevés étaient le système nerveux (48,5 %; par exemple, psychostimulants), l’appareil respiratoire (17,9 %; par exemple, bronchodilatateurs), et les agents anti-infectieux à usage systémique (9,3 %; par exemple, antibiotiques). Le méthylphénidate (17,2 %), la rispéridone (6,1 %) et la dexamphétamine (5,9 %) étaient les trois principaux médicaments pour lesquels une ordonnance était exécutée.
Pour l’item 2 (soins médicaux), le 95e centile du nombre de visites en 2006 correspondait à 14 pour les enfants de 6 ans, à 13 pour ceux de 7 à 9 ans, et à 12 pour ceux de 10 ans. En fonction de ces seuils, 14 % (n = 32 605) des enfants recevaient plus de soins médicaux qu’il n’est habituel chez des enfants du même âge (tableau 1). Chez les enfants qui recevaient plus de soins médicaux qu’il n’est habituel, les trois codes de service les plus fréquemment enregistrés au cours de la période de 2005 à 2007 étaient les examens régionaux (52,2 %), la pathologie (10,9 %) et les consultations (6,6 %).
Selon le critère de l’item 3 (limitations fonctionnelles), 5,2 % des enfants (n = 12 033) ont été dépistés. Selon l’item 4, très peu d’enfants, ou 0,1 % (n = 179), requéraient ou recevaient une thérapie spéciale. Selon l’item 5, 1,9 % (n = 4 324) requéraient ou recevaient un traitement ou du counseling.
Comme prévu, une proportion plus élevée de garçons que de filles (19,3 % contre 15,6 %; p < 0,0001) ont été classés dans le groupe EBSSS (tableau 2). Il en était ainsi pour chaque item sauf le 4 (thérapie spéciale), pour lequel aucune différence ne s’est dégagée, peut-être à cause de la petite taille de l’échantillon (n < 100) pour chaque groupe selon le sexe. Une relation non linéaire a été observée pour l’âge, le pourcentage le plus élevé d’enfants classés dans le groupe EBSSS étant âgés de 8 ans. À mesure que les enfants avançaient en âge, la consommation de médicaments, les limitations fonctionnelles et l’utilisation de services de counseling augmentaient (p < 0,001). Cependant, l’obtention de soins médicaux (item 2) diminuait aux âges plus avancés (p < 0,001), et la taille de l’échantillon pour le besoin ou l’obtention d’une thérapie spéciale (item 4) était trop faible (n < 50) pour permettre des comparaisons selon l’âge.
La prévalence des hospitalisations d’une nuit était plus élevée chez le groupe EBSSS que chez le groupe non EBSSS (5,6 % contre 0,7 %; p < 0,0001) (tableau 3). Cette différence était statistiquement significative pour chaque item du questionnaire de dépistage. En fait, 70 % des enfants qui avaient été hospitalisés une nuit faisaient partie du groupe EBSSS.
Les enfants du groupe EBSSS étaient plus susceptibles que ceux du groupe non EBSSS de vivre dans une famille dont les primes d’assurance-maladie étaient subventionnées (35,3 % contre 21,2 %; p < 0,0001) (tableau 4). Cette tendance s’observait pour chacun des items du CSHCN Screener.
Une proportion plus élevée d’enfants du groupe EBSSS que du groupe non EBSSS vivaient dans un quartier du quintile inférieur de revenu, même si la différence était faible (21,2 % contre 19,7 %; p < 0,0001)(tableau 5). Il en était de même pour l’item 2 du questionnaire de dépistage (obtention de soins médicaux) et pour l’item 3 (limitations fonctionnelles).
Discussion
La présente étude portait sur l’application du questionnaire de dépistage CSHCN Screener — une mesure non catégorielle habituellement appliquée à des données d’enquête — à des renseignements administratifs provenant de Population Data BC afin de dépister les enfants ayant des problèmes de santé, tels qu’ils sont reflétés par l’utilisation des services de santé. Le but était de déterminer quels renseignements peuvent être saisis ou non dans les données administratives sur la santé. Pour appuyer les résultats, nous avons comparé les caractéristiques démographiques et socioéconomiques des enfants classés comme ayant des besoins de services de santé spéciaux (EBSSS) et ceux classés comme n’ayant pas de besoins spéciaux (non EBSSS). En harmonie avec les résultats des travaux de recherche fondés sur des données d’enquêteNote 13,Note 22,Note 23,Note 26, l’application du CSHCN Screener aux données administratives a révélé une forte prévalence de conséquences en matière de soins de santé chez les garçons et chez les enfants provenant de familles économiquement défavorisées (dont les primes d’assurance-maladie sont subventionnées et qui vivent dans les quartiers du quintile de revenu inférieur). Les enfants classés dans le groupe EBSSS étaient également plus susceptibles d’avoir été hospitalisés.
Selon cette application de l’outil de dépistage, 17,5 % des enfants figurant dans les données administratives ont été reconnus comme ayant des besoins de services de santé spéciaux. Cependant, la présente étude a été limitée aux enfants de 6 à 10 ans en Colombie-Britannique. L’utilisation des soins de santé pourrait être différente pour d’autres âges et elle diffère vraisemblablement selon la province. En outre, le questionnaire de dépistage fondé sur une enquête ou une interview porte à la fois sur les besoins de soins de santé et sur l’utilisation des services de santé, tandis que les données administratives, de par leur nature, ne saisissent que l’utilisation des services de santé. Néanmoins, l’estimation globale concorde avec les chiffres résultant d’enquêtes américaines et canadiennes indiquant que de 15 % à 20 % des enfants de 0 à 17 ans se classent dans le groupe EBSSSNote 13,Note 19,Note 26.
Pour l’item sur la consommation de médicaments (1), cette approche a donné un taux de 3,3 % des enfants, qui est considérablement plus bas que les autres estimations. Par exemple, en se servant des données de l’Enquête canadienne sur les mesures de la santé (ECMS) couvrant la période de 2007 à 2009, Kuhle et coll.Note 27 ont signalé que 11 % des enfants de 6 à 11 ans en Colombie-Britannique avaient pris des produits médicinaux (médicaments délivrés sur ordonnance et en vente libre, et produits de santé naturels) le mois qui a précédé l’enquête. Plus récemment, d’après les données de la même enquête pour 2007 à 2009 et 2009 à 2011, Rotermann et coll.Note 28 ont constaté que 12 % des enfants de 6 à 14 ans avaient pris des médicaments délivrés sur ordonnance les deux jours qui ont précédé l’enquête. L’utilisation de définitions différentes de l’item 1, par exemple compter les jours où deux ordonnances ont été exécutées comme deux jours plutôt qu’un, et l’examen de la consommation de médicaments sur ordonnance pour un seul groupe ATC de niveau 3, n’a pas modifié de plus d’un point le pourcentage d’enfants dépistés dans les données administratives. La prévalence plus faible observée dans la présente analyse pourrait tenir au fait que la population étudiée était plus jeune (6 à 10 ans) que celles sur lesquelles sont fondées d’autres estimations (6 à 11 ans et 6 à 14 ans), et que la consommation de médicaments était limitée aux médicaments délivrés sur ordonnance. Élément peut-être encore plus important, la mesure utilisée ici exigeait que la consommation de médicaments sur ordonnance ait duré au moins neuf mois au cours d’une période de 12 mois observée, par opposition à la consommation de n’importe quel médicament, y compris les médicaments sur ordonnance et en vente libre et les produits de santé naturels, au cours du dernier mois ou des deux derniers jours.
Pour les thérapies spéciales (item 4) et le counseling (item 5), les pourcentages étaient plus faibles que ceux publiés par les auteurs d’études fondées sur des données d’enquêteNote 13,Note 14,Note 19,Note 22. Cela pourrait être attribuable au manque d’accès aux services et (ou) à des différences entre les sources de données (demandes de remboursement de soins médicaux contre enquêtes sur la population). En particulier, les thérapies spéciales et les services de counseling ne sont pas couverts par le MSP, et sont donc sous-déclarés dans les données administratives. En outre, les données du MSP se rapportent à des services fournis par des médecins tels que les psychiatres, mais les services fournis par les professionnels exerçant dans la collectivité et dans les écoles (par exemple, orthophonistes, enseignants spécialisés et conseillers pédagogiques) ne sont pas saisis. En outre, bien que la prévalence soit comparable aux résultats d’autres étudesNote 13,Note 21,Note 22, les données administratives ne représentent pas entièrement les limitations fonctionnelles et la participation sociale.
En ce qui concerne les hospitalisations d’une nuit, les caractéristiques démographiques et les caractéristiques communautaires, les résultats avaient généralement la direction attendue pour chaque item du CSHCN Screener. Par exemple, pour la plupart des items, le pourcentage de garçons était plus élevé que le pourcentage de filles; la seule exception, qui concernait les thérapies spéciales (item 4), pourrait être due à la petite taille de l’échantillon. Pour l’âge, les résultats étaient variables. Dans le cas de la consommation de médicaments (item 1), des limitations fonctionnelles (item 3) et du counseling (item 5), les pourcentages étaient plus élevés chez les enfants âgés que chez les jeunes enfants, mais cela n’était pas le cas pour l’utilisation de plus de soins médicaux (item 2) et les thérapies spéciales (item 4). Ces résultats donnent à penser que la prévalence n’augmente pas avec l’âge pour toutes les conséquences, mais il se pourrait que les enfants plus âgés reçoivent des services qui ne sont pas couverts par le MSP et ne sont donc pas reflétés par les données administratives. Ces conclusions justifient une étude plus approfondie des facteurs susceptibles d’influer sur l’accès des enfants aux services de santé.
Comme prévu, et conformément aux données publiéesNote 22,Note 29, la prévalence des hospitalisations d’une nuit était plus élevée pour le groupe EBSSS et pour chaque item. Fait également en harmonie avec les conclusions d’études antérieuresNote 13,Note 30, le pourcentage d’enfants qui vivaient dans une famille dont les primes d’assurance-maladie étaient subventionnées était plus élevé pour les enfants du groupe EBSSS et pour chaque item du questionnaire.
Cette tendance ne s’est pas dégagée pour la variable de revenu du quartier. Tandis que les enfants du groupe EBSSS vivant dans un quartier du quintile inférieur de revenu utilisaient plus de soins médicaux et avaient plus de limitations fonctionnelles, les différences n’étaient pas statistiquement significatives dans le cas de la consommation de médicaments, des thérapies spéciales et du counseling. L’absence de différences entre les quartiers signifie peut-être que l’usage des médicaments ou l’accès aux médicaments est le même, quel que soit le quartier. De futurs travaux de recherche pourraient viser à évaluer les biais possibles (par exemple, les personnes ayant un accès limité aux services de santé) dans ces résultats. Pour les items des thérapies spéciales et du counseling, l’absence de différences entre les quartiers pourrait être due aux tailles d’échantillon relativement petites (surtout pour les thérapies spéciales : n < 50) ou à un accès comparable à ce genre de services dans les divers quartiers. De futures études de l’accès des enfants à des services de santé spécialisés et à des services de santé mentale pourraient examiner d’autres caractéristiques du quartier, comme l’éloignement par rapport aux services, aux hôpitauxNote 31 et aux praticiens des soins de santé.
Les conclusions de la présente analyse doivent être interprétées avec prudence. Par exemple, il se peut que les renseignements relatifs aux items du questionnaire de dépistage CSHCN Screener utilisés pour évaluer les limitations fonctionnelles et l’utilisation de thérapies spéciales et de services de counseling ne soient pas bien enregistrés dans les données administratives provinciales. En outre, ni le CSHCN Screener ni les données administratives ne renseignent sur l’accès aux services, la qualité de la vie et la gravité du problème de santé.
Mot de la fin
La présente étude visait à appliquer une mesure non catégorielle de la santé de l’enfant, à savoir le questionnaire de dépistage CSHCN Screener, à des données administratives à l’échelle de la province. La disponibilité des données administratives offre des possibilités de recherche auparavant inexplorées dans le domaine de la santé des enfants. En tant que mesure de l’utilisation des services, le CSHCN Screener pourrait offrir une approche non catégorielle pour dépister les enfants ayant des besoins de soins de santé spéciaux dans les données administratives sur la santé.
Remerciements
La présente étude a été financée par une subvention de fonctionnement des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) (MOP#102614) accordée à Jamie C. Brehaut (co-CP) et Dafna E. Kohen (co-CP).
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