Obstacles perçus à l'obtention de soins primaires chez les Canadiens de l'Ouest atteints de maladies chroniques

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par Paul E. Ronksley, Claudia Sanmartin, David J.T. Campbell, Robert G. Weaver, G. Michael Allan, Kerry A. McBrien, Marcello Tonelli, Braden J. Manns, Deirdre Hennessy et Brenda R. Hemmelgarn

Environ le tiers des Canadiens sont atteints de maladies chroniques telles que le diabète, l’hypertension et la maladie cardiaque. La prestation de soins à ces personnes est devenue un important domaine d’intérêt de la recherche sur les services de santé et des politiques de santé publique^Note1-3, et les coûts directs de la prise en charge de ces problèmes de santé dépassent 40 milliards de dollars par année^Note4-8. Malgré cela, certains Canadiens atteints de maladies chroniques ne reçoivent pas les soins dont ils ont besoin^Note9-14.

Selon des études antérieures, environ un adulte sur sept présentant une maladie chronique fait état d’un besoin de soins de santé non satisfait — un indicateur courant des problèmes d’accès aux services^Note15-21. On ne possède à l’heure actuelle que peu de renseignements sur la nature de ces besoins non satisfaits, en particulier la question de savoir s’ils concernent spécifiquement les soins pour maladies chroniques ou s’ils sont liés à l’accès aux médecins de premiers recours. Comme bon nombre de maladies chroniques sont traitées en grande partie dans un contexte ambulatoire, il est important de cerner les obstacles perçus à l’obtention de soins primaires afin de déterminer auxquels de ces obstacles on pourrait remédier.

À l’aide des résultats d’une enquête sur la population menée dans les quatre provinces de l’Ouest, la présente analyse examine la prévalence des obstacles à l’obtention de soins auprès de médecins de premiers recours et d’autres services de soins de santé chez les adultes de 40 ans et plus ayant déclaré avoir reçu un diagnostic de diabète, de maladie cardiaque, d’hypertension et(ou) d’accident vasculaire cérébral. Les facteurs sociodémographiques associés aux obstacles à l’obtention de soins sont également étudiés.

Données et méthodes

Sources des données

Les données proviennent de l’enquête Entraves aux soins destinés aux personnes ayant des maladies chroniques (ESPPSC), menée par Statistique Canada et conçue par l’équipe de l’Interdisciplinary Chronic Disease Collaboration (www.ICDC.ca)^{Note22,Note23}. Les personnes de 40 ans et plus résidant dans les quatre provinces de l’Ouest (Manitoba, Saskatchewan, Alberta et Colombie-Britannique) qui ont répondu à l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 2011 et ont déclaré avoir reçu un diagnostic de diabète, de maladie cardiaque, d’hypertension et (ou) d’accident vasculaire cérébral satisfaisaient aux conditions requises pour être incluses dans l’enquête. Les membres des Forces canadiennes, les membres des Premières nations vivant dans les réserves et les résidents d’établissements ne font pas partie du champ d’observation de l’ESCC et, donc, ne pouvaient pas être inclus dans l’ESPPSC. Statistique Canada a effectué les interviews téléphoniques assistées par ordinateur en 2012. Des 2 316 personnes sélectionnées pour participer à l’ESPPSC, 1 849 (80 %) ont répondu au questionnaire. Avec leur permission, leurs réponses ont été appariées aux données de l’ESCC de 2011 les concernant, ce qui a fourni des renseignements démographiques et sur la santé détaillés.

Variables

On a demandé aux participants à l’enquête si, durant les 12 mois précédents, ils avaient eu besoin des services d’un médecin de famille ou d’un généraliste pour leur(s) maladie(s) chronique(s). À ceux qui ont répondu par l’affirmative, on a demandé s’ils avaient eu des difficultés à obtenir ces services et, le cas échéant, quel genre de difficultés ils avaient rencontrées. Les difficultés ont été classées en quatre catégories : phase initiale d’obtention des soins (prise de contact avec un médecin/obtention d’un rendez-vous); attente pour l’obtention d’un rendez-vous; attente dans le cabinet du médecin; et autres obstacles (voir le tableau explicatif 1).

On a également demandé aux participants à l’enquête si, au cours des 12 mois précédents, il leur était arrivé d’avoir besoin de soins pour leur(s) maladie(s) chronique(s), mais ne pas les avoir reçus. À ceux qui ont déclaré un besoin non satisfait de soins pour une maladie chronique en général (qui pourrait inclure des services en dehors du cabinet d’un médecin de famille, tels que les soins d’un spécialiste), on a demandé pourquoi ils n’avaient pas reçu les soins. Les réponses ont été classées en deux catégories d’obstacles : au niveau du système de santé (disponibilité des ressources) ou au niveau du patient (accessibilité, acceptabilité, ou choix personnel)^Note17 (voir le tableau explicatif 2). Aux personnes qui ont déclaré un besoin non satisfait de soins pour une maladie chronique, on a demandé où elles s’étaient adressées pour obtenir les soins (cabinet d’un médecin par opposition à un établissement, tel qu’un hôpital, un service de consultations externes ou un service d’urgence), et si elles estimaient que leur état de santé s’était empiré parce que ce besoin n’avait pas été satisfait. Même si la présente analyse est surtout axée sur les obstacles à l’obtention de soins primaires, les données sur les obstacles à l’obtention de soins en général fournissent des renseignements additionnels sur les endroits où les personnes atteintes de maladies chroniques cherchent à obtenir des soins et les obstacles qu’elles doivent surmonter.

Les variables sociodémographiques et de comportement influant sur la santé incluses dans la présente étude ont été choisies en se basant sur le Health Behavior Model^Note24, un cadre des déterminants de l’utilisation des services de santé qui englobe les facteurs prédisposants, les facteurs propices, les facteurs liés aux besoins individuels de soins de santé, et les facteurs liés au système de soins de santé/à l’environnement. Les variables de la présente analyse sont l’âge, le sexe, l’état matrimonial, le niveau de scolarité, le revenu du ménage, l’origine ethnique, la province de résidence, la résidence en région rurale ou urbaine, le fait d’avoir un médecin de famille régulier, l’autoévaluation de l’état de santé et l’indice de masse corporelle (IMC). Les catégories d’IMC ont été calculées d’après le poids et la taille autodéclarés, en apportant une correction pour tenir compte de l’effet de l’autodéclaration^Note25.

Analyse

Les pourcentages de personnes ayant déclaré les variables clés ont été calculés, puis stratifiés selon le type (diabète par opposition à autre) et le nombre (une par opposition à deux ou plus) de maladies chroniques. Toutes les statistiques descriptives ont été pondérées afin qu’elles soient représentatives de la population de 40 ans et plus des quatre provinces de l’Ouest qui présentait les maladies chroniques étudiées. Pour calculer ces poids fréquentiels, Statistique Canada s’est basé sur les poids de sondage de l’ESCC de 2011 et les a corrigés pour la non-réponse selon la province, la maladie chronique et le groupe d’âge afin qu’ils soient représentatifs de la population cible. Les erreurs types et les intervalles de confiance (IC) autour des estimations ont été calculés par des techniques bootstrap en se servant de 500 répliques. Les coefficients de variation (CV) ont été calculés pour déterminer la fiabilité des pourcentages publiés. Conformément aux lignes directrices de Statistique Canada, toutes les estimations dont le CV était supérieur à 33,3 % ont été considérées comme non fiables et n’ont pas été publiées^Note26. On a fait appel à la régression log-binomiale pour déterminer les associations entre les facteurs sociodémographiques/au niveau du patient et les difficultés à obtenir les soins primaires. Les ratios de taux de prévalence (RTP) non ajustés et ajustés selon l’âge ont été calculés pour chaque covariable. Pour toutes les statistiques de test, p < 0,05 a été choisi comme seuil de signification. Toutes les analyses ont été effectuées au Prairie Regional Data Centre à Calgary, en Alberta, en utilisant le logiciel STATA 11.0 (Statacorp, College Station, Texas). L’étude a été approuvée par le Conjoint Health Research Ethics Board de l’Université de Calgary et par le Health Research Ethics Board de l’Université de l’Alberta.

Résultats

Population étudiée

Environ la moitié (51 %) des 1 849 personnes qui ont répondu au questionnaire de l’enquête avaient 65 ans et plus (tableau 1). Les participants étaient répartis de manière égale entre les hommes et les femmes. Presque tous (95 %) avaient un médecin de famille régulier. Les deux tiers ne présentaient qu’une seule maladie chronique; le tiers restant en présentait au moins deux. L’hypertension a été mentionnée par 82 % des participants; près des deux tiers de ce groupe n’étaient atteints d’aucun autre problème de santé examiné dans la présente analyse. Comparativement aux personnes qui ne présentaient qu’un seul problème de santé, celles en ayant plusieurs avaient tendance à être plus âgées, à être obèses, et à ne pas posséder de diplôme d’études secondaires. Alors que tous les participants à l’enquête présentaient au moins l’une des quatre maladies chroniques examinées dans la présente étude, 37 % ont déclaré que leur santé était excellente ou très bonne.

Besoin déclaré de soins primaires et obstacles à l’obtention de ces soins

Plus des trois quarts (78 %) des participants à l’enquête ont déclaré qu’en raison de leur(s) maladie(s) chronique(s), ils avaient eu besoin des services d’un médecin de premiers recours l’année précédente (tableau 2). La proportion était plus élevée chez ceux présentant plusieurs problèmes de santé et chez ceux atteints de diabète (85 % dans les deux cas) que chez les autres. Dans l’ensemble, 10 % des personnes qui avaient eu accès à des soins primaires ont déclaré avoir eu de la difficulté à les obtenir; pour les diabétiques, la proportion était plus élevée, soit 16 %.

Chez les 10 % de personnes qui ont dit avoir eu de la difficulté à obtenir des soins primaires, les obstacles mentionnés le plus fréquemment avaient trait à la phase initiale d’obtention des soins (54 %) et à l’attente pour obtenir un rendez-vous (38 %). Les obstacles reliés à la phase initiale d’obtention des soins étaient plus fréquents chez les personnes atteintes d’une seule maladie chronique (60 %), tandis que l’attente pour obtenir un rendez-vous était plus fréquente chez celles en présentant plusieurs (49 %).

Facteurs associés à la difficulté à obtenir des soins primaires

Avoir moins de 65 ans et être diabétique étaient des facteurs significativement associés à la difficulté à obtenir des soins de santé primaires (tableau 3). Les personnes de moins de 65 ans étaient près de trois fois plus susceptibles que les personnes âgées de déclarer un obstacle (RTP 2,9; IC à 95 % : 1,7-5,0). Après avoir tenu compte de l’effet de l’âge, les personnes diabétiques étaient deux fois plus susceptibles de déclarer un obstacle à l’obtention de soins primaires que celles mentionnant n’importe laquelle des trois autres maladies étudiées (RTP 2,2; IC à 95 % : 1,3-3,9).

Besoins non satisfaits

Environ 5 % des participants à l’enquête ont déclaré avoir eu, en général, un besoin non satisfait de soins reliés à leur(s) maladie(s) chronique(s) au cours des 12 mois qui ont précédé l’enquête (tableau 4). Ce type de besoin non satisfait était plus fréquent chez les personnes présentant plusieurs maladies (7 %) et chez celles faisant du diabète (8 %). La moitié des personnes qui ont déclaré un besoin non satisfait ont indiqué qu’elles s’étaient adressées au cabinet d’un médecin pour essayer d’obtenir les soins.

Bien que les personnes ayant eu des besoins de soins non satisfaits aient invoqué une gamme de raisons personnelles pour ne pas avoir obtenu les soins (par exemple, trop occupée, responsabilités familiales), plus de 60 % d’entre elles ont mentionné un obstacle au niveau du système de santé (services non disponibles quand ils étaient nécessaires ou dans la région, ou long temps d’attente).

La plupart (61 %) des personnes qui ont déclaré un besoin non satisfait de soins estimaient que leur maladie chronique s’était empirée en raison de l’obtention tardive des soins. Étant donné le petit nombre de personnes qui ont déclaré un besoin non satisfait en général, il n’a pas été possible de déterminer les facteurs sociodémographiques ou au niveau du patient associés à ce résultat.

Discussion

Selon les résultats de l’enquête Entraves aux soins destinés aux personnes ayant des maladies chroniques, la majorité des adultes vivant dans l’ouest du Canada atteints d’au moins une maladie chronique avait eu besoin des services d’un médecin de premiers recours l’année qui a précédé l’enquête et n’avaient eu aucune difficulté à les obtenir. Néanmoins, environ une personne sur dix a fait état d’un obstacle. Les obstacles ont été mentionnés le plus fréquemment par les diabétiques et avaient tendance à être associés à la phase initiale d’obtention des soins ou la trop longue attente en vue de les obtenir. En outre, environ 5 % des participants à l’enquête ont déclaré un besoin non satisfait de soins en général, et plus de la moitié de ce groupe considérait que leur état s’était empiré en raison de ce besoin non satisfait.

La présente analyse complète des études antérieures basées sur des données d’enquête représentatives de la population^{Note15,Note17-21}. Selon les estimations passées, des proportions un peu plus élevées — de 12 % à 15 % — de Canadiens atteints de maladies chroniques avaient eu un besoin de soins de santé non satisfait l’année précédant l’étude^{Note15,Note18,Note19,Note21,Note27,Note28}. Ces études ne faisaient toutefois pas la distinction entre le besoin de soins primaires et de soins d’un spécialiste, tandis que la présente analyse est axée sur les médecins de premiers recours.

Dans la présente étude, les obstacles mentionnés le plus fréquemment étaient liés à des facteurs au niveau du système, comme les temps d’attente ou la disponibilité des services. Il faut cependant noter que ces résultats ne concernent pas seulement les services des médecins de premiers recours, mais qu’ils se rapportent plutôt à tout élément ou service intervenant dans la prise en charge des maladies chroniques. Or, des études antérieures indiquent que les obstacles à l’obtention des services d’un spécialiste peuvent expliquer pourquoi les longs temps d’attente et les problèmes de disponibilité des services sont plus fréquents chez les groupes de patients atteints de maladies chroniques^{Note27,Note29}. Malgré cela, la présente analyse révèle aussi les perceptions concernant les obstacles à l’obtention de soins auprès d’un médecin de premiers recours, surtout chez les personnes présentant plus d’une maladie chronique. Une étude publiée en 2010 laissait entendre que la prestation de soins de santé par de multiples fournisseurs à de multiples emplacements pourrait expliquer en partie pourquoi les obstacles liés à l’accès sont plus fréquemment mentionnés par les personnes atteintes de plus d’une maladie chronique^Note30.

Une faible proportion seulement d’adultes atteints de maladies chroniques ont mentionné un besoin non satisfait de soins de santé. Néanmoins, des études antérieures ont montré que les besoins de soins de santé non satisfaits reliés à la disponibilité des ressources sont associés à un risque accru d’hospitalisation toutes causes confondues et à des taux plus élevés de visites aux services d’urgence^{Note15,Note18,Note31,Note32}.

Limites

La présente étude doit être interprétée dans le contexte de ses limites. Premièrement, comme dans le cas de toutes les études fondées sur des données autodéclarées, des questions concernant la fiabilité et la validité des réponses peuvent se poser. Deuxièmement, la petite taille de l’échantillon a limité les possibilités de stratification des données en fonction des variables sociodémographiques, et les grands intervalles de confiance autour de certaines estimations rendent l’interprétation de ces dernières difficile. Troisièmement, il n’a pas été possible de mesurer l’incidence de l’offre locale de soins de santé (par exemple, le ratio entre le nombre de médecins de premiers recours et la population) sur les obstacles déclarés à l’obtention de soins primaires. Le fait que l’analyse soit restreinte à quatre maladies chroniques limite peut-être la capacité de généraliser les résultats. Les participants à l’enquête pourraient avoir eu d’autres maladies chroniques influant différemment sur les obstacles déclarés. Enfin, il se pourrait que les résultats soient teintés parles attentes différentes quant aux services que devrait offrir le système de soins de santé et par le type d’obstacles rencontrés. D’autres études seront nécessaires pour explorer comment les participants interprètent cette question de l’enquête et valider les résultats.

Mot de la fin

Les résultats de la présente analyse devraient permettre de générer d'autres hypothèses et de contribuer aux futures études. La majorité des personnes de 40 ans et plus présentant au moins une des quatre maladies chroniques choisies pour l’étude (diabète, maladie cardiaque, hypertension et accident vasculaire cérébral) ont déclaré qu’elles avaient eu besoin des services d’un médecin de premiers recours durant l’année qui a précédé l’enquête et n’avaient eu aucune difficulté à les obtenir. Une faible proportion d’entre elles ont mentionné des obstacles, notamment des difficultés à entrer en contact avec un médecin ou de trop longues attentes avant d’obtenir les soins. De futures études pourraient porter sur des interventions particulières en vue de remédier à ces obstacles, comme l’extension des heures de prestation de soins primaires et l’augmentation du nombre de cliniques ouvertes après les heures de travail, afin de voir si ces interventions sont associées à de meilleurs résultats. En outre, certains travaux pourraient avoir pour objectif de déterminer si les résultats de la présente étude sont extrapolables aux personnes atteintes d’autres maladies chroniques fréquentes. Enfin, examiner la façon dont les patients qui perçoivent des obstacles à l’obtention de soins s’orientent dans le système de soins de santé aiderait aussi à mieux comprendre l’association entre les lacunes mentionnées en matière de soins et les résultats pour la santé.

Remerciements

L’Interdisciplinary Chronic Disease Collaboration (ICDC) est financée par le programme de subventions pour équipes interdisciplinaires de l’Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR), qui s’appelle maintenant Alberta Innovates – Health Solutions (AI-HS). La présente étude a été financée par une subvention pour équipes interdisciplinaires d’AI-HS octroyée à l’Interdisciplinary Chronic Disease Collaboration. Les travaux de Paul E. Ronksley sont financés par une bourse de recherche postdoctorale offerte par les Instituts de recherche en santé du Canada. Les travaux de David J.T. Campbell sont financés par une bourse de recherche clinique octroyée par AI-HS. Les travaux de Braden J. Manns et Brenda R. Hemmelgarn sont financés par une bourse salariale octroyée par AI-HS. Les travaux de Brenda R. Hemmelgarn sont également financés par la Roy and Vi Baay Chair in Kidney Research. Les travaux de G. Michael Allan sont financés par une subvention pour l’application des connaissances de l’Alberta College of Family Physicians. Les travaux de Marcello Tonelli sont financés par une chaire de recherche du Canada. Les commanditaires de l’étude n’ont joué aucun rôle dans sa conception, ni dans la collecte, l’analyse et l’interprétation des données et la rédaction du manuscrit. G. Michael Allan, Kerry A. McBrien, Marcello Tonelli, Braden J. Manns et Brenda R. Hemmelgarn ont eu l’appui d’un programme de diversification des modes de financement du gouvernement de l’Alberta et des Universités de l’Alberta et de Calgary.