Utilisation des services de santé l'année avant le suicide chez les adultes en Alberta

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La santé mentale, particulièrement le trouble dépressif, est un important prédicteur du suicide^1-4. Presque par définition, les personnes qui se suicident souffrent de détresse, de sorte que les contacts avec les services de soins psychiatriques et de soins primaires sont fréquents au cours de la période qui précède leur décès^1,5-8.

En moyenne, une personne se suicide chaque jour en Alberta. En cinq ans, de 2002 à 2006, plus de 2 000 Albertains se sont donné la mort, soit plus de 400 par année, en moyenne. Parmi les provinces, l'Alberta se classe au deuxième rang, après le Québec, en ce qui concerne le taux de suicides⁹. Alors que les efforts de prévention du suicide visent souvent les jeunes et les personnes âgées, en Alberta, la plupart des suicides ont lieu chez les personnes d'âge moyen.

L'objectif de la présente étude, qui est fondée sur des données administratives couplées sur les Albertains de 25 à 64 ans, est d'examiner les profils d'utilisation des services de santé des personnes qui se sont suicidées. La plupart des travaux de recherche antérieurs effectués en se servant de données administratives pour étudier le suicide étaient limités à un seul type de contact avec le système de soins de santé, et peu d'études fournissaient des renseignements sur les contacts avec les médecins dans divers contextes¹⁰. Une étude danoise¹¹ visant à regrouper des dossiers administratifs ayant trait à la santé a révélé une prévalence élevée de morbidité psychiatrique et un taux élevé de contacts avec les médecins généralistes pendant la période proche du suicide. Cependant, il est difficile de généraliser les résultats de cette analyse, parce qu'aucun groupe témoin n'a été utilisé et que les renseignements diagnostiques n'ont pas été présentés.

La présente étude des Albertains adultes qui se sont suicidés comprend à la fois un groupe témoin (la population albertaine qui ne s'est pas suicidée) et des renseignements diagnostiques détaillés. Les sources de données appariables ont trait aux visites chez le médecin, aux visites au service de consultations externes (service d'urgence), aux hospitalisations et aux services de santé mentale communautaires. L'accent est mis sur l'utilisation des services de soins de santé au cours de l'année avant le suicide, c'est-à-dire la période durant laquelle il aurait été possible d'intervenir.

Méthodes

Plan de l'étude

Le couplage d'enregistrements et un plan d'étude cas-témoins représentative de la population ont été employés pour étudier l'utilisation des services de santé et les caractéristiques démographiques des Albertains adultes qui se sont suicidés et ceux qui ne l'ont pas fait. Les enregistrements de décès¹²  ont été couplés aux enregistrements des services de santé en utilisant un numéro d'identification personnel unique obtenu par couplage déterministe avec les fichiers des registres d'Alberta Health and Wellness (AHW)¹³. Les données sociodémographiques disponibles comprenaient le sexe, l'âge, le lieu de résidence et la catégorie de subvention de la prime d'assurance-soins de santé. Le plan de l'étude a été approuvé par le comité d'éthique de la recherche en santé de l'Université de l'Alberta.

Sélection des cas et des témoins

Cas

Dans une base de données sur la mortalité tenue à jour par Alberta Health and Wellness¹²,  nous avons sélectionné les enregistrements pour lesquels le code de la cause initiale du décès correspondait au suicide (codes X60 à X84 de la CIM-10) pour la période de trois ans allant du 1er avril 2003 au 31 mars 2006. Les enregistrements ont été limités aux personnes de 25 à 64 ans résidant en Alberta. Un numéro de santé personnel était disponible pour 99 % (933/940) des suicidés. Pour nous assurer que tous les cas ont été exposés à des services de santé possibles pendant un an avant le décès, nous avons limité la sélection aux personnes dont le dossier était actif dans le registre d'AHW l'année de leur décès et un an auparavant. En dernière analyse, nous avons sélectionné ainsi 854 cas de suicide pour l'étude.

Témoins

Comme l'objectif était de comparer les caractéristiques des personnes qui s'étaient suicidées à celles de la population générale, nous avons sélectionné les personnes de 25 à 64 ans inscrites pour recevoir des services de santé en Alberta durant l'exercice 2004-2005 (l'année médiane de la période de sélection des cas de suicide). Les enregistrements sélectionnés représentaient environ 99 % de la population de l'Alberta faisant partie de ce groupe d'âge à l'époque. Les cas de suicide ont été supprimés. Des sous-groupes particuliers, tels que les personnes ayant reçu un diagnostic de maladie mentale, ont été désignés pour des analyses supplémentaires. La sélection des témoins a également été limitée aux personnes dont le dossier dans le registre d'AHW était actif durant l'exercice en question et un an auparavant. Un total de 1 752 323 témoins ont été utilisés pour l'étude.

Sources des données

Le suivi de l'utilisation des services de santé par les personnes qui se sont suicidées a débuté le 1er avril 2002. Des données rétrospectives étaient disponibles pour au moins un an pour tous les sujets. Les hospitalisations considérées comme étant liées au suicide proprement dit (même date) ont été exclues de l'analyse.

La référence pour tous les identificateurs des bénéficiaires dans les données d'AHW est le registre de l'Alberta Health Care Insurance Plan (AHCIP). Le registre contient des renseignements démographiques et géographiques de base sur les Albertains admissibles aux services de santé¹³. Durant la période de référence de l'étude, le registre a également été utilisé pour recueillir les primes d'assurance-soins de santé. En se fondant sur les catégories de subvention de la prime de l'AHCIP, on a élaboré une variable de substitution socioéconomique¹⁴ comportant les catégories : pas de subvention, subvention, Premières Nations et aide sociale (bien-être). Les quatre catégories sont mutuellement exclusives.

Les dépôts de données administratives d'AHW comprennent un système de traitement des demandes de remboursement qui effectue le paiement des fournisseurs de soins pour les services facturables; ce système contient des données sur le bénéficiaire, le fournisseur, le service et le diagnostic. Sont également disponibles les fichiers de données sur la morbidité hospitalière, qui contiennent des renseignements sur le diagnostic et les interventions pour les personnes hospitalisées. L'information sur les services de santé prodigués par les services de consultations externes (services d'urgence) a été tirée de l'Alberta Ambulatory Care Classification System . Des données ont également été obtenues auprès de l'Alberta Mental Health Board pour les services prodigués par l'entremise des services de santé mentale communautaires.

En ce qui concerne les visites chez le médecin, les diagnostics ont été codés conformément à la Classification internationale des maladies (CIM) – Version 9. Les diagnostics des dossiers de visite au service d'urgence et de sortie de l'hôpital ont été codés selon la CIM-10. Les diagnostics posés par les services de santé mentale communautaires ont été codés conformément au Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4^e édition, puis convertis à la CIM-9.

Analyses

Nous avons estimé les fréquences pour décrire les caractéristiques de la population étudiée. Les visites aux services de santé ont été traitées comme une variable continue et les résultats sont présentés sous forme du pourcentage de personnes qui ont rendu visite à un service de santé, ainsi que sous forme du nombre moyen de visites. Nous avons calculé le ratio du nombre de suicidés au nombre de non-suicidés. Nous nous sommes servis des intervalles de confiance pour déterminer les écarts significatifs entre les groupes. Nous avons estimé par régression logistique les rapports de cotes reliant l'exposition aux services de santé, les caractéristiques sociodémographiques et la situation de cas (suicidé) ou de témoin (non-suicidé).

Le modèle de régression que nous avons élaboré comprenait des variables sociodémographiques (sexe, groupe d'âge, région de résidence, catégorie de subvention de la prime d'assurance-soins de santé) et des mesures de l'utilisation des services de santé (visites chez le médecin, visites au service d'urgence, sorties de l'hôpital, visites à un service de santé mentale communautaire). Les dénombrements de services ont été groupés pour faciliter l'interprétation. Les visites associées au diagnostic de trouble anxieux/stress, de dépression ou de trouble lié à la consommation de psychotropes ont été incluses sous forme de variables dichotomiques; ont également été incluses les variables de visite chez un psychiatre et de visite au service d'urgence associées à un diagnostic de blessure auto-infligée intentionnelle. La statistique c, qui mesure le pouvoir discriminant de l'équation logistique, était égale à 67,8 %. Les analyses ont été effectuées au moyen du logiciel SAS® (version 9.1).

Résultats

Hommes, âge moyen, aide sociale

Les caractéristiques sociodémographiques des personnes qui se sont suicidées et de celles qui ne l'ont pas fait diffèrent considérablement (tableau 1). Environ les trois quarts (73 %) des suicides ont été commis par des hommes, alors que le ratio hommes-femmes chez les non-suicidés était presque de 1 pour 1. Près des deux tiers (65 %) des suicidés étaient âgés de 35 à 54 ans, comparativement à 57 % des non-suicidés. Les suicidés étaient moins susceptibles que les non-suicidés de résider dans la région de Calgary, mais plus susceptibles d'habiter les régions d'Aspen et de Peace Country (au nord d'Edmonton). Comparativement aux personnes ne s'étant pas suicidées, les suicidés étaient plus susceptibles d'appartenir aux Premières Nations (Indiens inscrits) ou d'avoir bénéficié de l'aide sociale.

Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques des suicidés et des non-suicidés, population de 25 à 64 ans inscrite pour recevoir des services de santé, Alberta, 2002-2003 à 2005-2006

Utilisation des services de santé

Des proportions comparables de suicidés (86 %) et de non-suicidés (84 %) avaient rendu au moins une visite à un médecin l'année précédente. Toutefois, les suicidés étaient nettement plus susceptibles que les non-suicidés de s'être rendus au service d'urgence (58 % contre 22 %), de compter une sortie de l'hôpital (28 % contre 6 %), ou d'avoir rendu visite à un service de santé mentale communautaire (8 % contre 1 %) (données non présentées). Tant chez les suicidés que chez les non-suicidés, une plus forte proportion de femmes que d'hommes avaient eu accès à des services de santé (suicidés : 96 % contre 87 %; non-suicidés : 92 % contre 80 %) (données non présentées). Chez les personnes qui se sont suicidées, 99 % des membres des Premières Nations et 98 % des bénéficiaires de l'aide sociale avaient reçu un service de santé l'année avant leur décès.

Dans l'ensemble, le nombre par personne de visites à un service de santé était, en moyenne, plus de deux fois plus élevé chez les suicidés que chez les non-suicidés (16,6 contre 7,7) (figure 1). Bien que la fréquence des visites soit plus faible, la différence d'utilisation des services entre les groupes était la plus évidente pour les services autres que les visites chez le médecin, les suicidés comptant en moyenne cinq fois plus de visites au service d'urgence, six fois plus de sorties de l'hôpital et douze fois plus de visites à un service de santé mentale communautaire. Dans les deux groupes, le nombre de visites à un service de santé était sensiblement plus élevé chez les femmes que chez les hommes.

Figure 1 Nombre moyen de visites à un service de soins de santé l'année précédente chez les suicidés et les non-suicidés, selon le sexe et le type de service, population de 25 à 64 ans inscrite pour recevoir des services de santé, Alberta, 2002-2003 à 2005-2006

Des différences importantes d'utilisation des services de santé se dégagent en fonction de la catégorie de subvention de la prime d'assurance-soins de santé. Dans chaque catégorie, le nombre moyen de visites était approximativement deux fois plus élevé pour les suicidés que pour les non-suicidés (figure 2). Les suicidés qui avaient bénéficié de l'aide sociale comptaient 34 visites en moyenne, soit près de deux fois le nombre observé pour la catégorie de subvention suivante la plus proche, celle des Premières Nations, qui comptaient en moyenne 18 visites.

Figure 2 Nombre moyen de visites à un service de soins de santé l'année précédente chez les suicidés et les non-suicidés, selon la catégorie de subvention de la prime d'assurance-soins de santé de l'Alberta, population de 25 à 64 ans inscrite pour recevoir des services de santé, Alberta, 2002-2003 à 2005-2006

Diagnostics

Les visites à un service de soins de santé associées à un diagnostic de trouble mental sont particulièrement nombreuses chez les suicidés pour lesquels le nombre de visites à un service d'urgence par personne était, en moyenne, 28 fois plus élevé, et le nombre d'hospitalisations par personne, près de 50 fois plus élevé que chez les personnes ne s'étant pas suicidées (tableau 2).

Tableau 2 Nombre moyen de visites à un service de soins de santé l'année précédente chez les suicidés et les non-suicidés, selon le type de service et le chapitre de codes de diagnostic de la CIM, population de 25 à 64 ans inscrite pour recevoir les services de santé, Alberta, 2002-2003 à 2005-2006

Tant chez les suicidés que les non-suicidés, la dépression et l'anxiété/le stress étaient les diagnostics de trouble mental pour lesquels le nombre moyen de visites était le plus élevé. Toutefois, le nombre de sorties de l'hôpital liées à un diagnostic de dépression était, en moyenne, plus de 60 fois plus élevé chez les suicidés que chez les non-suicidés. Les visites pour lesquelles était enregistré un diagnostic de trouble lié à la consommation de psychotropes étaient assez peu nombreuses, mais dans l'ensemble, les suicidés avaient effectué en moyenne 15 fois plus de visites de ce genre que les non-suicidés.

Un nombre considérable de visites au service d'urgence faites par les personnes qui se sont suicidées était attribuable à un traumatisme et à l'empoisonnement. Le pourcentage de suicidés était appréciablement plus élevé que le pourcentage de non-suicidés dans chaque catégorie de traumatisme (p. ex. agression, empoisonnement, chute). Le diagnostic de blessure auto-infligée intentionnelle était le diagnostic de blessure liée à une visite au service d'urgence enregistré pour le pourcentage le plus élevé de suicidés (8,4 %), mais le pourcentage le plus faible de non-suicidés (0,1 %) (données non présentées).

Analyse de régression logistique

Quand nous avons tenu compte simultanément des effets des variables démographiques, géographiques, socioéconomiques et de type de service, nous avons dégagé plusieurs fortes associations avec le suicide (tableau 3). La cote exprimant le risque de suicide était plus de trois fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Cette cote était aussi significativement plus faible chez le groupe des 25 à 34 ans que chez celui des 35 à 44 ans. Comparativement aux résidents de la Capital Health Region (région d'Edmonton), ceux qui vivaient dans le sud et l'est de l'Alberta (Chinook, Palliser et East-Central Health Regions ) et dans le nord-est éloigné de l'Alberta (Northern Lights Health Region ) avaient une faible cote de risque de suicide. Le rapport de cotes était significativement plus élevé pour les membres des Premières Nations que pour les personnes ne recevant pas de subvention de la prime d'assurance-soins de santé.

Tableau 3 Rapports de cotes corrigés reliant certaines caractéristiques aux suicides, population de 25 à 64 ans inscrite pour recevoir des services de santé, Alberta, 2002-2003 à 2005-2006

La cote exprimant le risque de suicide était plus élevée chez les personnes n'ayant fait aucune visite à un médecin ou n'en ayant fait qu'une seule l'année précédente que chez celles qui comptaient de 2 à 12 visites (la fourchette habituelle pour le groupe d'âge étudié). S'être rendu au moins une fois au service d'urgence était fortement associé au suicide, de même que compter au moins une sortie de l'hôpital. Les visites à un service de santé mentale communautaire n'étaient pas associées de manière significative au suicide.

Les trois diagnostics de trouble mental inclus dans le modèle étaient associés significativement au suicide, particulièrement à la dépression. Avoir rendu visite à un psychiatre était également un facteur fortement associé au suicide. La cote exprimant le risque de suicide chez les personnes ayant fait une visite à un service d'urgence liée à un diagnostic de blessure auto-infligée intentionnelle était cinq fois plus élevée que chez les personnes n'ayant pas fait cette expérience.

Discussion

Le but de la présente étude était de déterminer si les personnes qui se suicident en Alberta présentent des facteurs de risque particuliers ou des profils d'utilisation des soins de santé distincts dont on pourrait tenir compte dans les efforts de prévention du suicide. Les résultats d'études antérieures au sujet de la fréquence des contacts avec les services de santé et l'importance de la maladie mentale en tant que prédicteur du suicide ont été corroborés. Comme prévu, les caractéristiques démographiques des suicidés différaient de celles des non-suicidés. C'est chez les hommes d'âge moyen que la prévalence du suicide était la plus élevée¹⁵.

La plupart des études à grande échelle sur le suicide qui comprennent une mesure du revenu sont écologiques¹⁶. Par contre, notre analyse a été renforcée par l'ajout d'une variable indirecte de statut socioéconomique au niveau individuel, ce qui est rare dans les études à grande échelle fondées sur des données administratives. Nous avons également pu identifier les membres des Premières Nations et ils représentaient une part plus importante de la population de suicidés que de la population générale^14,17,18. Un résultat partiellement inattendu était que les bénéficiaires de l'aide sociale (les non-membres des Premières Nations) représentaient une part encore plus importante des suicidés.

Globalement, près de 90 % des suicidés avaient été en contact avec les services de santé durant l'année qui a précédé leur décès; 86 % avaient rendu visite à un médecin, chiffre qui dépasse les 76 % signalés dans une revue de 40 études sur le suicide réalisée par Luoma et coll.¹.

Contrairement à d'autres travaux de recherche^6,19, la présente analyse révèle que des groupes considérés comme étant à risque de ne pas avoir accès aux services de santé étaient, en fait, parmi les plus grands utilisateurs de ces services. Or, dans la présente étude de la mort par suicide, presque tous ceux qui étaient membres des Premières Nations (99 %) et tous ceux qui bénéficiaient de l'aide sociale (98 %) avaient eu un contact avec les services de santé durant l'année qui a précédé leur décès. Le nombre moyen de visites était de 18 pour les suicidés qui étaient membres des Premières Nations et de 34 pour ceux qui étaient bénéficiaires de l'aide sociale.

L'utilisation des services de santé chez les personnes qui se sont suicidées semble avoir été dictée en grande partie par des troubles mentaux : 60 % des suicidés, comparativement à 18 % des non-suicidés, comptaient une visite pour obtenir des soins de santé associée à un diagnostic de trouble mental l'année qui a précédé le décès. Par contre, le pourcentage de suicidés chez lesquels avaient été diagnostiqués des troubles liés à la consommation de substances psychotropes était faible, comparativement aux données d'autres études^20-22. Ainsi, selon la revue d'études par autopsie psychologique de Tanney, le taux médian de suicides associés à un diagnostic de toxicomanie était de 41 %²⁰. Une explication possible de cette différence est qu'en Alberta, de nombreux programmes de traitement de la toxicomanie étaient administrés par l'Alberta Alcohol and Drug Abuse Commission (AADAC), dont les données n'ont pas été incluses dans la présente étude. En outre, comme le modèle de l'autopsie psychologique peut refléter des cas de suicide qui n'ont pas reçu de services de santé, les études de ce genre sont forcément plus sensibles aux conditions sous-jacentes que ne le sont les données administratives¹¹.

Étant donné la prévalence élevée des troubles mentaux traités chez les suicidés, un meilleur groupe témoin que tous les non-suicidés pourrait être les non-suicidés ayant un trouble mental. Cependant, dans les analyses limitées aux suicidés et aux non-suicidés ayant reçu un diagnostic de dépression durant l'année qui a précédé le décès, les différences persistaient. La plupart des suicidés ayant reçu un diagnostic de dépression étaient des hommes, tandis que la plupart des non-suicidés ayant reçu ce diagnostic étaient des femmes. Bien que l'utilisation des services chez les deux groupes varie considérablement selon le sexe, les différences entre les hommes et les femmes étaient néanmoins plus faibles que celles entre les suicidés et les non-suicidés. Chez presque tous les non-suicidés, le diagnostic de dépression avait été posé au cours de visites chez un médecin; chez les suicidés, par contre, le diagnostic était considérablement plus susceptible d'être lié à une visite au service d'urgence, à une hospitalisation ou à une visite à un service de santé mentale communautaire.

Dans la présente étude, près de 60 % des suicidés avait fait une visite à un service d'urgence l'année qui a précédé leur décès, proportion nettement supérieure aux 39 % signalés par Gairin et coll. au Royaume-Uni²³ (une part de la différence reflète évidemment les différences entre les systèmes de santé). L'analyse de régression entreprise dans la présente étude a confirmé la forte association entre les visites au service d'urgence et le suicide subséquent.

Limites

Les données d'AHW sont recueillies à des fins administratives, ce qui doit être pris en considération lorsqu'on interprète les résultats de l'analyse.

Le pourcentage de la population comptant une visite à un service de santé liée à un diagnostic de santé mentale pourrait être plus élevé que ne l'indique la présente analyse, mais à cause de réserves quant à la qualité des données, l'information provenant de l'Alberta Mental Health Board a été limitée aux services de santé mentale communautaires. En outre, pour les visites chez le médecin, le codage du diagnostic a tendance à ne pas être aussi spécifique que pour les diagnostics figurant dans les dossiers de visite au service d'urgence ou de sortie de l'hôpital.

Conclusion

Près de 90 % des personnes qui se sont suicidées en Alberta avaient reçu un service de santé l'année qui a précédé leur décès et elles avaient effectué, en moyenne, 17 visites à un service de santé.  Alors que la grande majorité des personnes qui se sont suicidées ont vu un médecin généraliste l'année qui a précédé leur décès, les différences de ratio les plus importantes entre les suicidés et les non-suicidés en ce qui concerne les contacts avec les services de santé étaient celles observées pour les services autres que les visites chez un médecin.