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La prévalence de l'asthme est en hausse chez les enfants et les jeunes canadiens1. Par rapport aux autres enfants, les asthmatiques se portent moins bien, sont limités dans leurs activités quotidiennes, consultent davantage des professionnels de la santé et se retrouvent plus souvent hospitalisés2,3. Ils sont aussi plus nombreux à manquer l'école3-10. Des études ont même établi que l'asthme est la première cause d'absentéisme scolaire11,12.
L'absentéisme marqué chez les enfants asthmatiques a été bien documenté5-10, mais les associations entre la gravité de l'asthme et l'absence demeurent moins évidentes. Selon certaines études, la gravité de l'asthme est liée aux absences scolaires5,13, alors que d'autres indiquent qu'elle ne l'est pas14-16.
Même si les absences fréquentes pourraient signifier que les enfants asthmatiques réussissent moins bien à l'école que les autres9,10, il reste que l'effet de l'asthme sur le rendement scolaire a été assez peu exploré et que les résultats des études ne sont pas concluants10. Chez un échantillon représentatif des élèves américains de la première à la douzième année, Fowler et coll.17 ont constaté que la probabilité d'échouer une année était plus grande pour les enfants asthmatiques que pour ceux en santé. D'autres études suggèrent des associations entre l'asthme et les difficultés en lecture18, le redoublement d'une année19, les difficultés d'apprentissage17 et les problèmes de comportement20-22.
Par ailleurs, une étude de cohorte représentative de la population réalisée par Silverstein et coll.8 n'a révélé aucune différence de rendement scolaire entre les enfants asthmatiques et les autres. Plusieurs études4,14,23 ont abouti à des constatations similaires.
Les divergences des résultats pourraient s'expliquer du fait que l'asthme et le rendement scolaire sont définis différemment d'une fois à l'autre, que l'analyse fait intervenir ou non la gravité de l'asthme et qu'elle comporte ou non un groupe témoin ainsi que des mesures du rendement scolaire normalisées plutôt que fournies par la personne qui s'occupe de l'enfant.
La présente étude porte sur un échantillon transversal d'enfants d'âge scolaire qui ont participé au troisième cycle (1998-1999) de l'Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ) réalisée par Statistique Canada. Y sont examinées les associations entre la gravité de l'asthme et les mesures du rendement scolaire normalisées, ainsi que déclarées par le parent.
Méthodes
Source des données et échantillon
Depuis1994-1995, l'ELNEJ recueille des renseignements sur le développement des enfants canadiens et les facteurs associés à leur bien-être24. La présente étude fournit des estimations transversales fondées sur le troisième cycle de l'ELNEJ, au cours duquel des données ont été obtenues auprès d'un échantillon de 38 035 enfants de 0 à 15 ans durant l'automne 1998 et le printemps 1999. Le choix du troisième cycle est dû au fait qu'il comprend des mesures du rendement scolaire normalisées ainsi que déclarées par les parents qui ont été supprimées aux cycles ultérieurs de l'enquête.
La présente étude porte sur un échantillon de 8 914 enfants de 7 à 15 ans (à partir de la deuxième année primaire) pour lesquels on disposait de données complètes sur les mesures d'intérêt. Toutes les analyses sont pondérées au moyen de poids de population normalisés. Des techniques bootstrap sont utilisées dans les analyses par régression afin de tenir compte du plan de sondage complexe dans les estimations des erreurs-types25.
Mesures
Bien que nous ne disposions pas de données cliniques et que l'on n'ait pas posé de questions précises sur la gravité de l'asthme, certaines données recueillies par l'ELNEJ, c'est-à-dire une respiration bruyante ou sifflante au cours de la dernière année et l'utilisation régulière d'inhalateurs, peuvent servir d'approximation de la gravité de l'asthme26. Trois niveaux de gravité sont définis : faible, modéré et grave (tableau A en annexe).
Tableau A Mesures utilisées dans les analyses
Les réponses aux questions sur les caractéristiques sociodémographiques, la santé de l'enfant, les absences scolaires et l'utilisation de services éducatifs ont été fournies par la personne la mieux informée au sujet de l'enfant (la mère biologique dans 92 % des cas) durant des interviews sur place assistées par ordinateur.
Les notes de mathématiques et de lecture sont fondées sur des épreuves normalisées administrées en classe avec le consentement parental; ces notes n'étaient disponibles que pour un sous-ensemble des enfants24.
Analyses
Des analyses descriptivesont été effectuées selon la gravité de l'asthme pour trois mesures du rendement scolaire, à savoir les notes aux épreuves normalisées de mathématiques et de lecture, ainsi que l'évaluation maternelle du rendement scolaire de l'enfant. Les enfants asthmatiques ont été comparés aux enfants n'ayant pas de problème de santé chronique et à ceux ayant un problème chronique autre que l'asthme.
La classification de la gravité de l'asthme fondée sur les données de l'enquête a été « validée » par régression logistique. Les associations entre la gravité de l'asthme et la santé de l'enfant (excellente/très bonne par opposition à bonne/passable/mauvaise), ainsi que les limitations d'activités (oui/non) déclarées par la mère ont été comparées aux résultats obtenus pour les enfants sans problème de santé chronique. Ces analyses ont révélé des associations entre la gravité de l'asthme et d'autres évaluations de la santé de l'enfant, ce qui valide en quelque sorte la classification de la gravité de l'asthme. Les associations entre la gravité de l'asthme et l'absentéisme scolaire ainsi que l'utilisation de services éducatifs ont également été examinées.
Des régressions logistiques ont ensuite été effectuées pour évaluer les associations entre la gravité de l'asthme et les notes aux épreuves normalisées de mathématiques et de lecture, ainsi que l'évaluation maternelle du rendement scolaire, en introduisant des variables de contrôle pour l'âge et le sexe de l'enfant, l'âge de la mère, le chef de famille de sexe féminin, le niveau de scolarité de la mère et le revenu du ménage2,27,28. Dans les modèles de régression finaux, les absences scolaires et l'utilisation de services éducatifs ont été examinées en tant que facteurs médiateurs de la relation entre la gravité de l'asthme et les résultats scolaires.
Les tailles d'échantillon pour les modèles de régression logistique examinant les associations entre la gravité de l'asthme et les notes de mathématiques étaient de 4 742 (variables sociodémographiques seulement), 4 616 (ajout des absences scolaires) et 4 739 (ajout de l'utilisation de services éducatifs). Les tailles d'échantillon correspondantes pour le modèle examinant les notes de lecture étaient de 4 744, 4 418 et 4 615, et pour le modèle examinant le rendement scolaire évalué par la mère, de 8 723, 8 380 et 8 377.
Résultats
L'échantillon
Les caractéristiques des enfants variaient selon qu'ils avaient reçu un disgnostic d'asthme ou d'autres problèmes de santé chroniques. Des proportions significativement élevées d'enfants asthmatiques ou ayant un problème chronique autre que l'asthme étaient de sexe masculin, vivaient dans un ménage dont la mère était le chef, se portaient mal, avaient manqué au moins sept jours d'école et avaient reçu des services éducatifs (tableau 1). Les enfants sans problème de santé chronique étaient un peu plus jeunes que ceux ayant un problème autre que l'asthme, mais leur âge ne différait pas significativement de celui des enfants asthmatiques. Les enfants gravement asthmatiques avaient tendance à avoir une mère plus jeune que les autres enfants.
État de santé et limitations des activités
Comme il fallait s'y attendre, la cote exprimant le risque d'une évaluation de la santé moins favorable était significativement plus élevée pour les enfants asthmatiques, même après avoir neutralisé d'autres facteurs susceptibles d'être associés à l'état de santé (tableau 2). En outre, un gradient était manifeste, la cote exprimant le risque d'être en mauvaise santé augmentant avec la gravité de l'asthme. Ainsi, la cote exprimant le risque d'être en mauvaise santé était deux fois plus élevée pour les enfants les moins gravement asthmatiques que pour ceux sans problème de santé chronique, tandis qu'elle était près de dix fois plus élevée pour les enfants les plus gravement asthmatiques. La cote exprimant le risque d'être en mauvaise santé était en outre significativement élevée chez les enfants ayant un problème chronique autre que l'asthme.
De même, les enfants asthmatiques étaient plus susceptibles de présenter des limitations d'activités, et la cote exprimant le risque de limitations d'activités augmentait avec la gravité de l'asthme. La cote exprimant le risque de limitations d'activités était environ trois fois et demie plus élevée pour les enfants les moins gravement asthmatiques que pour ceux sans problème de santé chronique, tandis que pour les enfants les plus gravement asthmatiques, la cote était plus de 22 fois plus élevée. Les enfants ayant un problème chronique autre que l'asthme étaient également plus susceptibles de présenter des limitations d'activités.
Ces associations entre la gravité de l'asthme, le mauvais état de santé et les limitations d'activités ne sont pas étonnantes, mais les gradients observés corroborent la classification de la gravité de l'asthme utilisée dans la présente analyse.
Notes de mathématiques et de lecture / évaluations maternelles
L'analyse a révélé que les notes aux épreuves normalisées de mathématiques et de lecture ainsi que l'évaluation maternelle du rendement scolaire de l'enfant étaient liées à la structure familiale, au niveau de scolarité et à la situation d'emploi de la mère, ainsi qu'au revenu du ménage (tableaux 3 à 5, colonne 1). Mais même lorsqu'est intervenue l'influence de ces facteurs, des différences dans les notes normalisées et l'évaluation maternelle se sont dégagées selon la gravité de l'asthme.
La cote exprimant le risque d'avoir une faible note de mathématiques était significativement plus élevée pour les enfants atteints d'asthme modéré ou grave que pour ceux sans problème de santé chronique. La cote exprimant le risque d'une faible note de lecture n'était significativement élevée que pour les enfants dont l'asthme était modéré. En outre, la cote exprimant le risque que la mère juge mauvais le rendement scolaire de son enfant était élevée pour les enfants dont les symptômes d'asthme étaient faibles ou graves, tandis que la différence n'était pas statistiquement significative pour le groupe dont l'asthme était modéré.
Les enfants ayant des problèmes chroniques autres que l'asthme étaient également plus susceptibles d'obtenir des notes faibles en mathématiques et en lecture et une mauvaise évaluation maternelle de leur rendement scolaire que ceux sans problème de santé chronique.
Absence scolaire et utilisation de services éducatifs
Les enfants asthmatiques étaient significativement plus susceptibles que ceux sans problème de santé chronique d'avoir manqué l'école et d'avoir utilisé des services éducatifs (tableau 2). Il en était de même des enfants ayant des problèmes chroniques autres que l'asthme.
Des modèles additionnels ont été spécifiés pour examiner les effets de ces médiateurs possibles – absence scolaire et utilisation de services éducatifs – sur les associations entre les trois mesures de rendement scolaire et l'asthme, ainsi que d'autres problèmes de santé chroniques.
L'absence scolaire était associée linéairement à de faibles notes aux épreuves normalisées de mathématiques. Autrement dit, la cote exprimant le risque d'obtenir de faibles notes était environ deux fois et demie plus élevée chez les enfants qui s'étaient absentés le plus grand nombre de jours (une semaine ou plus) que chez ceux qui ne s'étaient pas absentés (tableau 3, colonne 2). Cependant, l'ajout d'une variable de contrôle pour l'absence scolaire n'a pas réduit appréciablement la cote exprimant le risque d'obtenir de faibles notes en mathématiques chez les enfants asthmatiques ou ayant un problème chronique autre que l'asthme.
Les enfants qui avaient utilisé des services éducatifs étaient nettement plus susceptibles que ceux qui ne l'avaient pas fait d'obtenir de faibles notes de mathématiques (tableau 3, colonne 3). L'ajout d'une variable de contrôle pour l'utilisation des services éducatifs a réduit la force de l'association entre l'asthme modéré et de faibles notes en mathématiques et a rendu l'association non significative chez les enfants gravement asthmatiques.
Contrairement aux résultats observés pour les mathématiques, l'absence scolaire n'était pas liée à de faibles notes aux épreuves normalisées de lecture (tableau 4, colonne 2). En outre, l'ajout de l'absence scolaire dans le modèle a effectivement renforcé l'association entre l'asthme modéré ou grave et l'obtention de faibles notes en lecture, ce qui laisse croire à l'existence d'un effet suppresseur ou d'une corrélation entre l'absence scolaire et une variable qui n'a pas été examinée dans la présente analyse.
Par contre, l'utilisation de services éducatifs était associée à de faibles notes en lecture (tableau 4, colonne 3). L'ajout d'une variable de contrôle pour l'utilisation de services éducatifs a réduit la cote exprimant le risque que les enfants modérément asthmatiques aient de faibles notes de lecture et a rendu l'association non significative chez ceux gravement asthmatiques.
L'absence scolaire n'était corrélée à une mauvaise évaluation maternelle du rendement scolaire que chez les enfants ayant manqué le plus petit nombre de jours (pas plus de trois) (tableau 5, colonne 2). En outre, l'ajout d'une variable de contrôle pour le nombre de jours d'absence n'a presque pas influé sur la relation entre l'asthme et la déclaration d'un mauvais rendement scolaire par la mère.
Par ailleurs, l'utilisation de services éducatifs était associée à une mauvaise évaluation maternelle (tableau 5, colonne 3). Et lorsqu'il était tenu compte de l'effet de l'utilisation des services éducatifs, la force de l'association entre l'asthme et une mauvaise évaluation maternelle diminuait.
Discussion
Les estimations de la prévalence de l'asthme et de la gravité de l'asthme présentées ici diffèrent de celles calculées d'après d'autres sources contemporaines. Selon l'ELNEJ de 1998-1999, 16 % des enfants d'âge scolaire avaient reçu un diagnostic d'asthme, proportion bien supérieure à l'estimation de 12 % fondée sur l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) de 1996-199729. Toutefois, le chiffre fondé sur l'ENSP englobe les enfants de moins de quatre ans et la faible prévalence de l'asthme (8 %) à ces âges pourrait réduire le taux global de prévalence.
Dans la présente étude, environ le tiers des enfants asthmatiques ont été classés dans la catégorie d'asthme le plus grave, alors que dans Bussing et coll.20, la proportion était à peine supérieure à 18 %. Mais Bussing et ses collègues ont examiné la gravité chez les enfants qui faisaient de l'asthme seulement, tandis que dans la présente étude, les enfants asthmatiques pourraient aussi avoir d'autres problèmes de santé chroniques.
L'association observée dans la présente étude entre la gravité de l'asthme et l'absence scolaire a été constatée dans d'autres études fondées sur des dossiers scolaires administratifs5-10 et sur des déclarations de la mère3,4. Toutefois, dans la littérature, la relation entre l'absence scolaire et le rendement scolaire est moins claire. Les résultats de l'ELNEJ laissent entendre que les associations entre l'asthme et un mauvais rendement scolaire ne sont pas dues aux absences.
Par ailleurs, l'utilisation de services éducatifs semble jouer le rôle de médiateur dans certaines de ces associations, particulièrement dans le cas des enfants gravement asthmatiques. Malheureusement, les données de l'ELNEJ n'ont pas permis de déterminer quel type de services étaient utilisés et en quelle quantité, ni où ils étaient offerts.
Les résultats variables des études pourraient être liés aux mesures particulières du rendement scolaire examinées et au fait de prendre en compte ou non la gravité de l'asthme. Fowler et coll.17 ont constaté que les difficultés d'apprentissage déclarées par la mère étaient plus nombreuses chez les enfants asthmatiques que chez les enfants en santé, mais selon les dossiers scolaires, les cas d'échec d'une année ou de renvoi temporaire/définitif n'étaient pas plus nombreux. De même, d'autres études n'ont pas révélé de différences entre les enfants asthmatiques et les enfants en santé en ce qui concerne les épreuves normalisées de mathématiques, de lecture et d'évaluation globale6, alors que si l'on s'en tient aux déclarations maternelles, les résultats des enfants asthmatiques sont moins favorables.
Donc, les résultats de l'ELNEJ concordent avec ceux qui se dégagent de la littérature quant au rendement scolaire évalué par la mère, mais non quant aux notes obtenues aux épreuves normalisées de mathématiques et de lecture. Toutefois, contrairement à bien d'autres8,23,30, la présente étude comprend un groupe témoin d'enfants avec et sans problèmes de santé chroniques et porte sur un grand échantillon représentatif de la population.
Selon les données de l'ELNEJ, la plupart des enfants, même les gravement asthmatiques, ne s'étaient pas absentés de l'école un grand nombre de jours : 96 % des enfants en santé et 91 % des enfants gravement asthmatiques avaient été absents moins de sept jours. En revanche, selon Fowler et coll.17, à peine 58 % des enfants asthmatiques n'avaient pas été absents de l'école plus de cinq jours, chiffre bien plus faible que celui observé dans la présente étude, même pour les enfants gravement asthmatiques. Même si les modèles utilisés pour analyser les données de l'ELNEJ contenaient une variable de contrôle pour le nombre de jours écoulé depuis le début de l'année scolaire, le fait qu'un grand nombre d'interviews ont été réalisées en début d'année pourrait expliquer le si faible nombre déclaré d'absences scolaires.
En concordance avec d'autres résultats23, l'absence scolaire était associée indépendamment à de faibles notes aux épreuves normalisées de mathématiques. Toutefois, elle jouait le rôle de médiateur ni dans l'association entre la gravité de l'asthme et les notes de mathématiques et de lecture, ni dans celle entre la gravité de l'asthme et le rendement évalué par la mère. Même si les enfants asthmatiques étaient plus susceptibles de manquer l'école, il est possible qu'ils ou que leurs parents aient pallié les absences, peut-être en obtenant des services supplémentaires à l'école et ailleurs. De futures études pourraient examiner ces possibilités, de même que des facteurs tels que les pratiques parentales et l'offre d'expériences d'apprentissage à domicile.
L'évaluation de moins en moins bonne de l'état de santé de l'enfant à mesure que s'aggrave l'asthme fait penser que dans la présente étude, la conceptualisation de la gravité de l'asthme reflète une construction liée à la santé de l'enfant. Les associations entre la gravité de l'asthme et le rendement scolaire sont moins simples. Les facteurs confusionnels éventuels, tels que le niveau de scolarité de la mère, la structure familiale et le revenu du ménage ont été pris en compte dans les analyses, mais d'autres facteurs liés au rendement scolaire n'ont pas pu être pris en considération, à savoir les niveaux de rendement antérieurs, la motivation, l'intelligence et les problèmes de comportement de l'enfant, les pratiques parentales, les ressources et les milieux d'apprentissage, ainsi que la participation des parents aux activités scolaires31-34.
Points forts et limites
Même si les données analysées datent de 1998-1999, la source des données est sans aucun doute un point fort de la présente étude. Les données du cycle 3 de l'ELNEJ ont été recueillies auprès d'un grand échantillon représentatif de la population d'enfants ayant divers problèmes de santé, ce qui permet de comparer les enfants asthmatiques aux enfants en santé et aux enfants ayant des problèmes chroniques autres que l'asthme. Les résultats des épreuves normalisées et les mesures déclarées par la mère du rendement scolaire étaient disponibles.
Malgré cela, l'ELNEJ présente un certain nombre de limites. L'enquête n'a pas été conçue pour étudier spécialement les maladies chroniques et leurs associations au rendement scolaire des enfants. Les enfants asthmatiques ont été identifiés selon les déclarations de la mère et non d'après les dossiers médicaux. Bien que l'on ait démontré la validité des déclarations parentales de l'existence de problèmes de santé chroniques chez leurs enfants35, la prévalence déclarée de l'asthme pourrait être sous-estimée en raison de cas non diagnostiqués.
La capacité de catégoriser des individus ayant des problèmes de santé similaires (asthme de divers degrés de gravité avec et sans autres problèmes de santé chroniques) est limitée. Des lignes directrices existent pour l'application de méthodes plus rigoureuses de classification de la gravité36, mais elles n'ont pas été suivies dans le cas de l'ELNEJ.
Les trois niveaux de gravité de l'asthme spécifiés dans la présente étude ne sont pas homogènes et représentent vraisemblablement des différences dans l'asthme autres que la simple gravité. Ainsi, pour être classés gravement asthmatiques, les enfants devaient prendre des médicaments contre l'asthme, mais quand même tousser ou avoir une respiration sifflante. Ce classement n'indique peut-être pas les plus gravement asthmatiques, puisqu'il se pourrait que les enfants ne répondent pas aux médicaments, qu'ils ne reçoivent pas la dose appropriée ou qu'ils n'observent pas l'administration prescrite du médicament. Néanmoins, la concordance des associations avec les évaluations de la santé et les limitations d'activités donne à penser que, dans la présente étude, la conceptualisation de la gravité de l'asthme représente un aspect du mauvais état de santé.
Une proportion élevée d'enfants asthmatiques, surtout les gravement asthmatiques (70 %) présentaient un autre problème de santé chronique. L'échantillon de l'ELNEJ n'est pas assez grand pour permettre une étude approfondie des autres problèmes de santé affectant les enfants asthmatiques, ni celle des enfants asthmatiques selon la gravité de l'asthme.
Un autre facteur à considérer est l'utilisation déclarée de médicaments contre l'asthme. La question de l'ELNEJ portait sur les inhalateurs. Cependant, le traitement de l'asthme comprend des médicaments de soulagement (inhalateurs et pompes) et de contrôle (médicaments administrés par voie buccale quand un enfant devient symptomatique)3. Les données de l'ELNEJ ne renseignent pas en détail sur l'utilisation de ces médicaments.
Une autre complication tient à l'effet incertain des médicaments sur le rendement scolaire. Prendre des médicaments peut réduire et contrôler les symptômes et améliorer le rendement scolaire. Par ailleurs, les effets secondaires, tels que la somnolence et la diminution de l'attention, pourraient nuire aux résultats scolaires9,37. D'autres études devront être menées pour éclaircir ces associations.
Une dernière limite est le taux élévé de non-réponse aux épreuves normalisées de mathématiques et de lecture24. Des données complètes sur ces mesures étaient plus susceptibles d'être disponibles pour les enfants asthmatiques que pour les autres. Des analyses d'érosion de l'échantillon ont été exécutées pour comparer le groupe pour lequel existaient des notes de mathématiques et de lecture à celui pour lequel il n'en existait aucune (tableau B en annexe).
Conclusion
Fondée sur les données de l'Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes réalisée par Statistique Canada, la présente étude porte sur les associations entre la gravité de l'asthme et trois mesures du rendement scolaire. Par rapport aux enfants sans problème de santé chronique, les asthmatiques avaient tendance à réussir moins bien et les plus gravement asthmatiques récoltaient les moins bons résultats. Ceux-ci obtenaient la plus haute cote exprimant le risque de manquer plus d'une semaine d'école, mais l'absence scolaire n'était pas un facteur médiateur de leur faible note aux épreuves de mathématiques et de lecture et leur mauvaise évaluation maternelle du rendement scolaire. En revanche, l'utilisation de services éducatifs semblait jouer un rôle de médiateur dans les associations.
Le risque accru chez les enfants asthmatiques (et ayant des problèmes chroniques autres que l'asthme) d'obtenir de mauvais résultats scolaires a de l'importance pour les cliniciens, les enseignants et les parents. Les résultats de l'étude donnent à penser qu'une aide supplémentaire, telle que des services éducatifs, est importante en vue d'améliorer le rendement scolaire des enfants asthmatiques.
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