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Le diabète est un problème de santé chronique grave caractérisé par une teneur élevée du glucose, qui  est le carburant principal de l'organisme, dans le sang. Normalement, le glucose passe de l'appareil circulatoire dans les cellules des tissus sous l'action de l'insuline, une hormone sécrétée par le pancréas. Chez les personnes atteintes de diabète de type 1, l'élévation de la teneur du sang en glucose, c'est-à-dire de la glycémie, est due à une sécrétion insuffisante d'insuline. Chez celles atteintes de diabète de type 2 ou de diabète gestationnel, l'élévation de la glycémie est causée par une résistance à l'action de l'insuline. Bien que le diabète gestationnel disparaisse après l'accouchement, les femmes qui en souffrent courent un risque accru de développer le diabète de type 2¹.

Une très forte élévation de la glycémie peut provoquer de la fatigue, la déshydratation, voire la mort. Un accroissement plus modéré, mais de plus longue durée peut causer des lésions des vaisseaux sanguins, qui, à leur tour, peuvent entraîner des complications, telles que la cécité, des lésions rénales, une maladie cardiaque ou un accident vasculaire cérébral^2-5. À cause de ses effets indésirables pour la santé et du fardeau économique connexe qu'il fait peser sur le système de soins de santé^6,7, le diabète représente un important problème de santé publique.

Selon la documentation récente, la prévalence du diabète est à la hausse, non seulement au Canada, mais partout dans le monde^8,9. Il est probable que cet accroissement soit dû principalement au nombre croissant de personnes atteintes de diabète de type 2^8,9. La résistance à l'insuline qui mène au diabète de type 2 est le résultat combiné d'un poids corporel excessif, de l'inactivité physique et de facteurs génétiques. Fait révélateur, l'accroissement de la prévalence du diabète de type 2 a eu lieu parallèlement à celui de la prévalence de l'obésité, qui est un facteur de risque.

Étant donné les différences entre les diabètes de type 1 et de type 2 en ce qui concerne les causes, les facteurs de risque associés, les coûts et les stratégies de prévention, il est important, dans le contexte de la surveillance de la santé publique, de pouvoir faire le suivi de leurs prévalences respectives¹⁰. Des données sur le diabète sont recueillies par Statistique Canada dans le cadre de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC). Cette enquête nationale représentative de la population contient des questions au sujet d'une foule de problèmes de santé chroniques et une gamme complète de caractéristiques démographiques, socioéconomiques, de la santé et du mode de vie. Donc, les données de l'ESCC pourraient éventuellement être utilisées pour surveiller la prévalence du diabète au Canada et pour étudier les associations avec les facteurs de risque. Néanmoins, une limitation importante de ces données est due au fait que l'enquête ne contient pas de question directe sur le type de diabète.

Le présent article décrit un nouvel algorithme fondé sur le cycle 1.1 (2000-2001) de l'ESCC et conçu pour distinguer les personnes atteintes de diabète de type 1, de type 2 ou gestationnel.

Questions sur le diabète de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes

L'ESCC couvre la population à domicile de 12 ans et plus. Sont exclus du champ d'observation les habitants des réserves indiennes, des bases des Forces canadiennes et de certaines régions éloignées. Le premier cycle (1.1) a été réalisé de septembre 2000 à octobre 2001. Le taux global de réponse au cycle 1.1 était de 85 % et la taille totale de l'échantillon, de 131 535.

Le module sur les maladies chroniques de l'ESCC contient six questions portant spécifiquement sur le diabète :

CCCA_101
Êtes-vous atteint(e) du diabète?

CCCA_102
Quel âge aviez-vous quand ceci a été diagnostiqué pour la première fois?

CCCA_10A
Étiez-vous enceinte quand on a posé le diagnostic de diabète pour la première fois? (Posée aux femmes de 15 ans et plus.)

CCCA_10B
À un moment autre que pendant la grossesse, un professionnel de la santé vous a-t-il déjà dit que vous étiez atteinte du diabète? (Posée aux femmes qui faisaient du diabète durant la grossesse.)

CCCA_10C
Combien de temps après qu'on ait posé le diagnostic de diabète chez vous avez-vous commencé à prendre de l'insuline?
        Moins d'un mois
        De 1 mois à moins de 2 mois
        De 2 mois à moins de 6 mois
        De 6 mois à moins de 1 an
        Un an ou plus
        Jamais

CCCA_105
À l'heure actuelle, prenez-vous de l'insuline pour votre diabète?

En outre, le module sur les médicaments de l'ESCC contient des questions au sujet des médicaments contre le diabète :

Au cours du dernier mois, c'est-à-dire la période commençant (date d'il y a un mois) et se terminant hier, avez-vous pris :
        DRGA_1N         ... de l'insuline?
        DRGA_1O         ... des pilules pour contrôler le diabète?

Création d'un algorithme

Afin de créer un algorithme permettant de classer les participants à l'ESCC qui déclarent faire du diabète comme étant des cas de type 1, de type 2 ou gestationnel, il faut comprendre la nature de ces formes de diabète et les différences entre les modalités de traitement. En particulier, les diabètes de type 1 et de type 2 se distinguent non seulement par leur cause, mais aussi par leur traitement.

Les personnes atteintes de diabète de type 1 ne produisent que peu d'insuline voire aucune. Leur pancréas est incapable de sécréter de l'insuline, si bien que celle-ci doit être remplacée. Par conséquent, le traitement du diabète de type 1 nécessite invariablement des injections d'insuline. En général, cette forme de diabète se manifeste durant l'enfance ou l'adolescence³.

Dans le diabète de type 2, le pancréas continue de sécréter de l'insuline, mais l'organisme acquiert une résistance aux effets de cette dernière qui se traduit par une carence relative en insuline. Dans cette forme de diabète, il est possible de contrôler la glycémie en perdant du poids, en faisant de l'exercice ou en prenant des médicaments par voie buccale, mais la sécrétion d'insuline peut s'altérer au cours du temps et de nombreux patients finissent par devoir être traités à l'insuline^11-13. La forme de type 2 se manifeste habituellement à l'âge adulte, après 30 ans¹², et devient progressivement plus fréquente à mesure que l'âge augmente. Cependant, les taux de diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents sont à la hausse, en grande partie à cause de la prévalence croissante de l'obésité^14,15.

Le diabète gestationnel se manifeste dans 4 % environ des grossesses¹⁶. Le dépistage du diabète gestationnel d'après les données de l'ESCC est assez simple; le plus grand défi consiste à faire la distinction entre les diabètes de type 1 et 2.

Étant donné la différence d'âge au moment de l'installation de la maladie et du traitement, il est possible de classer les participants à l'ESCC comme étant atteints de diabète de type 1 ou de type 2 d'après leurs réponses aux questions au sujet de ces facteurs. Par exemple, un âge au diagnostic inférieur à 30 ans pourrait être un critère utilisé pour repérer les cas de type 1. En fonction de ce critère, près de 10 % de l'échantillon de l'ESCC ayant déclaré faire du diabète sont classés dans la catégorie de type 1 (n=608), proportion qui concorde avec les données d'études antérieures³. Toutefois, les réponses aux questions sur la consommation de médicaments indiquent qu'environ la moitié de ces personnes ont commencé un traitement à l'insuline six mois ou plus après que le diagnostic ait été posé, alors que les personnes atteintes de diabète de type 1 requièrent généralement un traitement à l'insuline dans les six mois qui suivent le diagnostic¹⁷. Il semble donc que certaines personnes classées dans la catégorie de type 1 en fonction du critère d'âge de 30 ans le seraient incorrectement, possibilité qu'étaye l'âge de plus en plus jeune auquel est diagnostiqué le diabète de type 2^14,15. En outre, l'utilisation d'insuline ne permet pas de classer définitivement les malades dans la catégorie de type 1 ou de type 2, puisque le traitement à l'insuline n'est pas limité au diabète de type 1. Par conséquent, il est nécessaire de combiner les critères d'âge et de consommation de médicaments pour faire la distinction entre les types 1 et 2.

L'algorithme de Maddigan-Johnson

Un algorithme en vue de classer les participants à l'ESCC comme étant atteints de diabète de type 1 ou de type 2 a été élaboré par Maddigan-Johnson (MJ) en 2006¹⁸. Cet algorithme (figure 1) s'appuie sur six questions de l'ESCC : 1. fait du diabète; 2. prend de l'insuline; 3. âge au premier diagnostic; 4. moment de l'instauration du traitement à l'insuline; 5. âge du répondant; 6. prise de médicaments par voie buccale.

L'algorithme MJ classe les 6 361 personnes ayant déclaré faire du diabète et qui prenaient des médicaments par voie buccale comme étant de type 2, indépendamment de leur consommation d'insuline. Les diabétiques ne prenant ni médicament par voie buccale ni insuline sont également classés dans cette catégorie. Ceux ne prenant pas de médicament par voie buccale, mais prenant de l'insuline et qui avaient moins de 30 ans au moment du diagnostic ou au moment de l'entrevue de l'enquête, ou qui avaient commencé un traitement à l'insuline dans le mois qui a suivi le diagnostic sont classés dans la catégorie de type 1. Selon l'algorithme MJ, la répartition type 1-type 2 est de 10 %-90 % (figure 2). Cependant, 54 cas de diabète n'ont pas été classifiés, parce que la personne n'avait répondu à aucune des six questions utilisées dans l'algorithme.

Bien que l'algorithme MJ soit une première étape importante dans la distinction entre les diabètes de type 1 et de type 2, il présente certaines limites. Premièrement, il n'indique pas explicitement comment il convient de traiter l'information manquante (refus, ne sais pas, etc.). Deuxièmement, certaines personnes atteintes de diabète de type 1 pourraient ne pas commencer le traitement à l'insuline dans le mois qui suit le diagnostic si elles répondent dans une certaine mesure aux médicaments pris par voie buccale (quoique toutes ces personnes devront prendre de l'insuline dans les six mois). Enfin, troisièmement, la façon dont les femmes atteintes de diabète gestationnel sont classées par l'algorithme MJ n'est pas claire.

L'algorithme de Ng-Dasgupta-Johnson

L'algorithme proposé par Ng-Dasgupta-Johnson (NDJ) vise à surmonter les limites de l'algorithme MJ. Il rend explicites les décisions concernant le traitement de l'information manquante. Il utilise aussi la question sur le diabète gestationnel du module sur le diabète, dans lequel il est demandé aux femmes qui ont déclaré être diabétiques si elles l'avaient été uniquement durant une grossesse. À celles qui ont répondu affirmativement (c.-à-d. qu'elles ne faisaient que du diabète gestationnel), les autres questions du module sur le diabète n'ont pas été posées et l'intervieweur est passé au module de la maladie chronique suivante, de sorte que l'algorithme MJ ne permet pas de les classifier. Les 54 cas dont le type de diabète est inconnu repérés à l'aide de l'algorithme MJ pourraient tous être des cas de « diabète gestationnel ».

L'algorithme NDJ nécessite sept étapes pour différencier les participants au cycle 1.1 de l'ESCC atteints de diabète de type 1, de type 2 ou gestationnel (figure 3) :

Étape 1 :  
Population cible : Personnes qui ont répondu « oui » quand on leur a demandé si elles étaient atteintes de diabète (CCCA_101=1) (n=6 361). Ces 6 361 personnes représentent la cohorte de diabétiques. Celles qui ne savaient pas, ont refusé de répondre ou n'ont pas répondu ont été exclues (87).

Étape 2.   
Diabète gestationnel : Les femmes qui ont déclaré qu'on n'avait posé chez elles le diagnostic de diabète à aucun autre moment que quand elles étaient enceintes (CCCA_10B=2) et dont l'âge au diagnostic était de 15 à 49 ans (tranche d'âge de procréation) ont été considérées comme des cas de diabète gestationnel.

Sélection avancée : Les membres de la cohorte de diabétiques auxquels cette question n'a pas été posée (hommes; femmes de moins de 15 ans), les femmes ayant déclaré qu'on avait posé le diagnostic de diabète durant la grossesse et à un autre moment (« oui » à CCCA_10B), et celles qui n'avaient pas répondu ont progressé à l'étape suivante.

Étape 3.   
Les personnes qui ont déclaré prendre un médicament par voie buccale (DRGA_1O=1) ont été classées dans la catégorie du diabète de type 2.

Sélection avancée : Les personnes qui ont répondu « non », « sans objet », « ne sais pas » ou « non déclaré » sont passées à l'étape suivante. (La question au sujet des médicaments par voie buccale a été posée à environ 24 % des participants au cycle 1.1, car seulement certaines autorités en matière de santé de l'Ontario ont utilisé cette question.)

Étape 4.   
Les personnes qui ne prenaient pas d'insuline au moment de l'entrevue (CCCA_105=2) ont été classées dans la catégorie du diabète de type 2.

Sélection avancée : Les personnes qui ont répondu « oui », « sans objet » ou « ne sais pas » sont passées à l'étape suivante.

Étape 5.   
Les personnes qui avaient moins de 30 ans et qui avaient commencé à prendre de l'insuline dans les six mois après le diagnostic du diabète ont été classées dans la catégorie du diabète de type 1.

Sélection avancée : Les personnes de 30 ans et plus ou ayant commencé à prendre de l'insuline six mois ou plus après le diagnostic sont passées à l'étape suivante.

Étape 6.   
Les personnes dont l'âge au moment du diagnostic était inférieur à 30 ans et qui avaient commencé à prendre de l'insuline dans les six mois après le diagnostic ont été classées dans la catégorie du diabète de type 1.

Sélection avancée : Les personnes dont l'âge au diagnostic était égal ou supérieur à 30 ans et qui ont répondu qu'elles ne savaient pas ou ont refusé de répondre à la question, ou qui avaient commencé à prendre de l'insuline plus de six mois après le diagnostic sont passées à l'étape suivante.

Étape 7.   
Toutes les autres personnes ont été classées dans la catégorie du diabète de type 2, indépendamment du moment où elles avaient commencé à prendre de l'insuline.

L'algorithme MJ s'appuyait sur le moment du début du traitement à l'insuline pour affecter certaines personnes de l'étape 7 à la catégorie de type 1; plus précisément, les personnes qui avaient commencé à prendre de l'insuline dans le mois après le diagnostic. Cependant, environ la moitié de ces personnes avaient 50 ans et plus au moment du diagnostic et sont donc plus susceptibles d'être atteintes de diabète de type 2.

Le tableau 1 contient les noms des variables, leur description et leur code, la taille d'échantillon et la fréquence des variables susmentionnées pour tous les participants à l'ESCC. Le tableau 2 contient les mêmes renseignements pour les personnes qui ont déclaré qu'un professionnel de la santé avait posé chez elles le diagnostic de diabète.

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La principale différence entre les algorithmes MJ et NDJ est la variation des proportions de personnes classées comme étant atteintes de diabète de type 1 ou de type 2. Alors que l'algorithme MJ donne une répartition 10 %-90 %, l'algorithme NDJ donne une répartition 5 %-95 % (figure 4), ce qui n'est pas déraisonnable, étant donné la hausse rapide de la prévalence de l'obésité^19,20 et du diabète de type 2 au Canada et ailleurs dans le monde^2,21.

Les caractéristiques des diabétiques de type 1 et de type 2 dépistés à l'aide de l'algorithme NDJ reflètent les variables utilisées pour faire cette classification (tableau 3). Par définition, tous les diabétiques de type 1 prenaient de l'insuline au moment de l'entrevue et avaient reçu le diagnostic quand ils avaient moins de 30 ans. Aucun diabétique de type 1 n'avait pris de médicaments contre le diabète par voie orale au cours du mois qui a précédé l'enquête, tandis que 16 % des personnes classées dans la catégorie de type 2 l'avaient fait. Toutefois, la question concernant ces médicaments n'a pas été posée à 75 % et à 74 % des diabétiques considérés de type 1 et de type 2, respectivement, car elle ne figurait que dans le sous-module optionnel du cycle 1.1 de l'ESCC.

Le moment du début du traitement à l'insuline est utilisé pour faire la distinction entre les types de diabète à la fin de l'algorithme MJ et, pour être considérée comme un cas de type 1, la personne doit avoir commencé le traitement à l'insuline dans le mois après le diagnostic. L'algorithme NDJ utilise également cette question, mais porte à six mois l'intervalle entre le moment du diagnostic et celui du début du traitement à l'insuline. Selon cet algorithme, 94 % de cas de type 1 nouvellement attribués avaient commencé à prendre de l'insuline dans le mois après le diagnostic, comparativement à seulement 11 % des cas de type 2 nouvellement attribués. Par conception, aucun cas de type 1 n'avait commencé à prendre de l'insuline plus de six mois après le diagnostic, comparativement à 14 % des cas de type 2.

Environ 5 % des cas de type 2 (308 personnes) repérés à l'aide de l'algorithme NDJ avaient été diagnostiqués quand la personne avait moins de 30 ans; en fait, 81 de ces personnes avaient moins de 16 ans au moment du diagnostic. Il se pourrait donc que ces personnes soient classées incorrectement et qu'elles doivent être considérées comme des cas de type 1. Toutefois, parmi ces 308 diabétiques, 41 prenaient des médicaments contre le diabète par voie orale et 198 des 267 personnes qui restaient ne prenaient pas d'insuline et étaient donc plus susceptibles d'être atteints de diabète de type 2 que de type 1. Parmi les 69 cas restants, 19 seulement avaient été diagnostiqués quand la personne avait moins de 16 ans. Étant donné la hausse récente de la prévalence du diabète de type 2 chez les jeunes adultes et les enfants^14,15, il est raisonnable de s'attendre à ce nombre de personnes jeunes parmi celles classées dans la catégorie du diabète de type 2. Par conséquent, le problème de classification incorrecte, à supposer qu'il y en ait un, n'est pas grave.

Outre la distinction entre les types 1 et 2, d'autres formes de diabète ont été reconnues. Comme nous l'avons mentionné plus haut, l'algorithme NDJ tient compte de la prévalence croissante du diabète de type MODY (maturity onset diabetes of the young), qui est une forme de diabète de type 2 qui se manifeste chez les jeunes. D'autres nouvelles formes comprennent le « diabète de type 1 à marche lente chez l'adulte » (LADA, pour latent autoimmune diabetes of adulthood) et le « diabète de type 1 à marche lente chez les jeunes » (LADY, pour latent autoimmune diabetes in youth)²². Cependant, la prévalence de ces deux dernières maladies serait négligeable dans les données de surveillance à l'échelle de la population que fournit l'ESCC.

Une critique éventuelle de l'algorithme NDJ est que la question au sujet des médicaments pris par voie orale (étape 3) n'a été posée qu'à 24 % des participants au cycle 1.1. Toutefois, la question sur la consommation de pilules pour contrôler le diabète ne fait plus partie du contenu optionnel et a été posée à toutes les personnes qui ont déclaré être diabétiques au cours des cycles 3.1 et 4.1. L'application de l'algorithme NDJ aux données du cycle 3.1 a produit des estimations de la prévalence des diabètes de type 1 et de type 2 comparables à celles calculées d'après les données du cycle 1.1.

Le nombre de participants à l'ESCC déclarant être atteints de diabète diagnostiqué par un médecin est passé de 6 361 en 2000-2001 (ESCC 1.1) à 8 200 en 2005 (ESCC 3.1); les estimations pondérées correspondantes du nombre de personnes diabétiques sont passées de 1 064 000 à 1 325 000. La distribution de ces cas selon le type de diabète au cours de la période a peu varié, la proportion considérée comme étant de type 1 fluctuant autour de 4 % à 5 %. Le diabète gestationnel représente systématiquement environ 1 % des cas.

Conclusion

L'algorithme de Ng-Dasgupta-Johnson étoffe l'algorithme de Maddigan-Johnson en essayant de classer les cas de diabète de type 1, de type 2 et gestationnel d'après l'information autodéclarée lors du cycle 1.1 de l'ESCC. Alors que l'algorithme NDJ a été élaboré en utilisant les données du cycle 1.1, il peut être appliqué à d'autres cycles de l'ESCC. Un risque d'erreur de classification existe, mais il est vraisemblablement faible et est éclipsé par les avantages qu'offre la classification de la majorité des diabétiques participant à cette enquête représentative de la population nationale.

Néanmoins, les travaux de développement et de validation de l'algorithme NDJ doivent se poursuivre. Il n'existe aucun critère externe, si bien qu'il est impossible d'établir des mesures de sensibilité et de spécificité. Une méthode éventuelle de validation de l'algorithme consisterait à utiliser les données sur les congés des hôpitaux, plus précisément grâce aux fichiers obtenus récemment par couplage des enregistrements de la base de données de l'ESCC et à ceux d'une version orientée vers la personne de la Base de données sur la morbidité hospitalière de l'ICIS. Cette base de données contient les codes de diagnostic de la CIM-10-CA (E10-E14) qui permettent d'identifier le type de diabète^23,24. En utilisant les dossiers d'hospitalisation comme « norme par excellence », il serait peut-être possible de déterminer si les participants à l'ESCC considérés comme étant atteints de diabète de type 2 au moyen de l'algorithme NDJ sont classés de la même façon dans les dossiers d'hospitalisation.

Une autre possibilité consisterait à inclure une question au sujet du type de diabète dans l'ESCC proprement dite. Toutefois, certaines personnes pourraient ne pas savoir de quel type de diabète elles sont atteintes; celles présentant la forme de type 2 qui prennent de l'insuline pourraient penser qu'elles sont atteintes de diabète de type 1.

La nouvelle Enquête canadienne sur les mesures de la santé (ECMS), dont les données seront disponibles en 2010, contient un certain nombre de questions sur le diabète. Il est demandé directement aux participants à cette enquête de quel type de diabète (type 1, type 2 ou gestationnel) ils sont atteints, l'âge au moment du premier diagnostic et les médicaments utilisés. Ils subissent aussi des analyses de sang comportant le dosage de la glycohémoglobine (HbA1c), de la glycémie (à jeun ou au hasard) et de l'insuline à jeun. Les résultats de l'ECMS donneront l'occasion de déterminer si les diabétiques qui participent à l'enquête déclarent correctement le type de diabète dont ils sont atteints.