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Discussion

Les flambées annuelles de grippe continuent de faire peser un lourd fardeau sur la société en ce qui  concerne la morbidité, la mortalité et la perte de productivité1-5. Chez les adultes et les enfants âgés en bonne santé, la plupart des infections grippales ne sont pas graves, mais parmi les populations vulnérables, comme les personnes âgées, les jeunes enfants et les personnes souffrant de problèmes de santé chroniques, la grippe peut avoir des complications graves, voire même entraîner la mort6-7.
 
Au fil du temps, les segments de la population pour lesquels la vaccination contre la grippe est conseillée ont été élargis. Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) recommande à l'heure actuelle que les personnes courant un risque élevé de complications graves à la suite d'une infection grippale et celles susceptibles de transmettre l'infection à ces groupes vulnérables soient vaccinées annuellement contre la grippe8. Le Comité déclare aussi que les personnes qui souhaitent réduire leurs chances d'être grippées devraient recevoir le vaccin.

En 1993, les participants à une conférence consensuelle nationale sur la grippe ont fixé le taux cible de couverture de la vaccination à 70 % pour les adultes de 65 ans et plus et pour ceux souffrant de problèmes de santé chroniques9. Ces cibles ont été portées à 80 % durant une autre conférence consensuelle tenue en 200510. La plupart des provinces et territoires ont déjà établi des programmes publics destinés à offrir gratuitement la vaccination contre la grippe aux populations vulnérables et aux personnes en contact avec ces dernières, y compris les travailleurs de la santé11.

En 2000, l'Ontario a lancé le Programme universel de vaccination contre la grippe (PUVG) en vue de faire bénéficier de la vaccination gratuite tous les membres de la population âgés de 6 mois et plus12. Une étude antérieure a montré qu'entre ce moment‑là et 2003, les taux de vaccination ont grimpé plus en Ontario que dans n'importe quelle autre province13.

Les autres provinces continuent de financer des programmes d'immunisation ciblés, quoique les groupes couverts varient14. Parmi les territoires, le Yukon offre la vaccination gratuite contre la grippe à tous les résidents de 18 ans et plus depuis 199915, les Territoires du Nord‑Ouest offrent la vaccination gratuite contre la grippe depuis 200316 et le Nunavut a lancé la vaccination universelle à l'automne 200517.

Les taux de vaccination contre la grippe ont été publiés dans le cadre d'études antérieures pour 1996‑1997, 2000‑200118 et 200319. La présente étude a pour objectifs de décrire les tendances récentes concernant les taux de vaccination au Canada pour la période complète allant de 1996‑1997 à 2005, de fournir des données plus détaillées sur les taux de vaccination antigrippale et les prédicteurs de cette dernière au Canada pour 2005, et d'examiner les effets à long terme du PUVG de l'Ontario sur l'acceptation de la vaccination.

Méthodologie

Sources des données

La présente analyse est fondée sur les données des fichiers maîtres du cycle de 1996‑1997 de l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) et des trois premiers cycles de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) réalisés en 2000‑2001 (cycle 1.1), 2003 (cycle 2.1) et 2005 (cycle 3.1). Ces enquêtes nationales sur la santé représentatives de la population couvrent la population à domicile. Sont exclus du champ d'observation les résidents des réserves indiennes, des établissements (par exemple, maisons de soins infirmiers et prisons) et de certaines régions éloignées, les membres à temps plein des Forces canadiennes et les résidents (civils et militaires) des bases des Forces canadiennes. La présente étude porte sur la population de 12 ans et plus des dix provinces et des trois territoires.

Enquête nationale sur la santé de la population
Réalisée tous les deux ans, l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP), qui a débuté en 1994‑1995, possède un volet transversal et un volet longitudinal dont les données sont recueillies principalement par téléphone. Le plan de sondage et les méthodes d'échantillonnage ont été décrits en détail antérieurement20.

La collecte des données auprès des personnes qui ont participé au volet transversal de l'ENSP de 1996‑1997 s'est déroulée de juin 1996 à août 1997, et le taux global de réponse a été d'environ 83 %. L'échantillon utilisé pour la présente étude comptait 73 402 participants à l'enquête de 12 ans et plus, pondérés de façon qu'ils soient représentatifs d'environ 24,6 millions de personnes.

Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes
L'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC), qui a débuté en 2000‑2001, est une enquête transversale menée par le truchement d'entrevues téléphoniques et d'entrevues sur place au cours d'un cycle bisannuel répété. Les données du cycle 1.1 ont été recueillies sur une période de 12 mois qui a commencé en septembre 2000, mais les questions sur la vaccination contre la grippe n'ont été posées qu'au quatrième trimestre (de juin à août 2001). Par contre, elles l'ont été au cours des quatre trimestres pour les cycles 2.1 et 3.1 (de janvier à décembre de 2003 et de 2005, respectivement). Le plan de sondage et les méthodes d'échantillonnage de l'ESCC ont été décrits en détail antérieurement21.

Les taux de réponse aux cycles 1.1, 2.1 et 3.1 de l'ESCC étaient d'environ 85 %, 81 % et 79 %. Les échantillons utilisés pour la présente étude comptaient 35 187, 133 026 et 132 947 participants à l'enquête, pondérés de sorte qu'ils soient représentatifs d'environ 25,9 millions, 26,5 millions et 27,1 millions de personnes, respectivement. Certaines caractéristiques de l'échantillon de 2005 sont présentées à l'annexe (tableau A).

Définitions et mesures des résultats

On a demandé aux participants aux enquêtes : « Avez‑vous déjà reçu un vaccin contre la grippe? » À ceux qui ont répondu affirmativement, on a demandé à quand remontait leur dernière vaccination. Les personnes qui ont dit avoir reçu un vaccin contre la grippe au cours des 12 derniers mois ont été considérées activement immunisées.

Afin de déterminer l'existence ou l'absence de problèmes de santé chroniques, on a demandé aux participants aux enquêtes s'ils « souffraient d'un problème de santé de longue durée ayant persisté ou devant persister au moins six mois et ayant été diagnostiqué par un professionnel de la santé » et on leur a lu une liste de problèmes de santé. On a considéré comme souffrant d'un problème de santé chronique pour lequel la vaccination contre la grippe est recommandée les personnes qui ont déclaré être atteintes d'une maladie cardiaque, de diabète, d'un cancer, de séquelles d'un accident vasculaire cérébral, d'asthme ou d'emphysème/de bronchite chronique.

Deux ensembles de groupes d'âge ont été considérés pour l'analyse, soit : 1) les 12 à 19 ans, 20 à 49 ans, 50 à 64 ans, 65 à 74 ans, 75 à 84 ans et 85 ans et plus, et 2) les 12 à 49 ans, 50 à 64 ans et 65 ans et plus.

On a défini deux groupes de risque, à savoir le groupe à risque élevé et celui à risque faible. Les personnes de 65 ans et plus, ainsi que celles de 12 à 64 ans souffrant d'au moins un problème de santé chronique ont été considérées comme présentant un risque élevé. Les personnes de 12 à 64 ans n'ayant pas de problème de santé chronique ont été considérées comme courant un risque faible.

Les définitions du niveau de scolarité, du revenu du ménage, de la situation d'usage du tabac, de l'autoévaluation de la santé et de l'existence d'un médecin de famille ont été décrites antérieurement13.

Analyse statistique

Des totalisations croisées ont été utilisées pour estimer la proportion de personnes ayant dit avoir été vaccinées contre la grippe l'année précédente pour l'ensemble de la population de 12 ans et plus, pour divers sous‑groupes de la population définis en fonction des caractéristiques sociodémographiques et selon le groupe de risque en ce qui concerne la vaccination contre la grippe. Des tests Z pour les proportions ont été appliqués afin de comparer les taux transversaux de couverture de la vaccination entre les cycles consécutifs des enquêtes. Pour examiner les tendances au cours du temps, on a recouru à un test du chi carré.

Les analyses multivariées destinées à déterminer les prédicteurs indépendants de la vaccination ont été réalisées en utilisant un modèle de régression logistique incluant comme covariables le groupe d'âge, le sexe, l'existence d'un problème de santé chronique, le revenu du ménage, la situation d'usage du tabac, le fait d'avoir ou non un médecin de famille, l'autoévaluation de l'état de santé et la province de résidence. Le niveau de scolarité était exclu du modèle, parce que de nombreuses personnes de moins de 20 ans n'avaient pas terminé leurs études. Des modèles de régression logistique ont également permis d'examiner la cote exprimant la possibilité d'être vacciné en Ontario comparativement à d'autres provinces. Ces modèles étaient stratifiés selon le groupe d'âge (12 à 49 ans, 50 à 64 ans et 65 ans et plus) et selon l'existence de problèmes de santé chroniques, et corrigés pour l'âge en tant que variable continue, le sexe, le revenu du ménage, la situation d'usage du tabac, le fait d'avoir un médecin de famille et l'autoévaluation de l'état de santé.

Toutes les estimations ont été calculées en utilisant des poids de sondage bootstrap afin de refléter exactement les caractéristiques démographiques de la population canadienne et de tenir compte du plan de sondage de l'ENSP et de l'ESCC. Les estimations de la variance ont été calculées à l'aide des poids de sondage bootstrap22. Tous les tests de vérification d'hypothèse étaient bilatéraux et le seuil de signification a été fixé à p<0,05. Étant donné les grandes tailles d'échantillon, de faibles variations étaient statistiquement significatives. Par conséquent, seules les variations des taux de vaccination supérieures à 5 points ont été jugées significatives. Toutes les statistiques ont été calculées à l'aide du logiciel statistique SAS (version 9.1, SAS Institute Inc., Cary, NC).

Résultats

Tendances des taux de vaccination contre la grippe

Au niveau national, les taux de vaccination contre la grippe ont presque doublé entre 1996‑1997 et 2000‑2001, sont demeurés essentiellement constants de 2000‑2001 à 2003, puis ont de nouveau augmenté entre 2003 et 2005 (tableau 1). Le profil était le même chez les hommes que chez les femmes, ainsi que pour les divers groupes d'âge, sauf celui des 50 à 64 ans, pour lequel les taux de vaccination ont augmenté pendant les trois intervalles. Parmi les personnes qui ont déclaré des problèmes de santé chroniques, celles souffrant de séquelles d'un accident vasculaire cérébral sont les seules chez lesquelles la prévalence de la vaccination n'a pas augmenté entre 2003 et 2005. Dans chaque province et territoire, les taux de vaccination ont augmenté au fil du temps, reflétant dans la plupart des cas la tendance nationale. Les taux les plus élevés ont été observés en Ontario pour chacune des quatre dates d'enquête (ils sont passés de 18 % à 42 %), tandis que les taux les plus faibles ont généralement été enregistrés à Terre‑Neuve‑et‑Labrador (variation à la hausse, de 11 % à 22 %).

Les taux de vaccination ont augmenté aussi bien chez le groupe à risque élevé que celui à risque faible, à l'échelle nationale ainsi que dans chaque province et territoire, sauf pour les personnes âgées à Terre‑Neuve‑et‑Labrador, à l'Île‑du‑Prince‑Édouard, au Yukon et au Nunavut, et pour les jeunes souffrant de problèmes de santé chroniques dans les territoires (tableau 2).

Progrès vers les cibles

En 2005, la comparaison des taux de vaccination à la cible de 70 % établie pour les personnes âgées et les personnes souffrant de problème de santé chronique en 1993 était favorable pour les personnes âgées. Toutefois, la nouvelle cible de 80 % fixée en 2005 n'a été atteinte que chez les personnes de 75 ans et plus souffrant de problèmes de santé chroniques (graphique 1). Chez les personnes de moins de 65 ans atteintes de problèmes de santé chroniques, les taux de vaccination étaient inférieurs aux deux cibles.

Prédicteurs de la vaccination

En 2005, les caractéristiques associées à une probabilité accrue de se faire vacciner contre la grippe incluait le sexe féminin, l'âge avancé, l'existence d'un problème de santé chronique, l'accroissement du revenu du ménage, le fait d'avoir un médecin de famille et l'autodéclaration d'une santé passable ou mauvaise; par contre, être un fumeur était associé à une diminution de la cote exprimant la possibilité d'être vacciné (tableau 3). La résidence dans n'importe quelle autre province que l'Ontario était associée à une cote exprimant la possibilité d'être vacciné plus faible que celle calculée pour l'Ontario; les habitants de Terre‑Neuve‑et‑Labrador étaient ceux qui étaient le moins susceptibles de déclarer qu'ils avaient été vaccinés. La cote exprimant la possibilité d'avoir reçu le vaccin contre la grippe était plus de deux fois plus élevée pour les résidents du Nunavut que pour les Ontariens, et elle était également significativement plus élevée pour ceux des Territoires du Nord‑Ouest. Au Yukon, bien que chaque personne de 18 ans et plus soit couverte par un programme de vaccination contre la grippe, les résidents de ce territoire étaient moins susceptibles d'être vaccinés que ceux de l'Ontario.

Raisons de ne pas se faire vacciner

Parmi les personnes âgées (65 ans et plus) qui ont déclaré ne pas avoir été vaccinées l'année précédente, la proportion estimant que cela n'était pas nécessaire a diminué au cours du temps, tandis que le pourcentage d'entre elles mentionnant d'« autres » raisons a augmenté (tableau 4). La proportion déclarant ne pas s'être fait vacciner à cause d'une mauvaise réaction antérieure s'est accrue légèrement depuis le milieu des années 1990, ce qui n'est pas étonnant puisque le nombre de personnes vaccinées augmente. Toutefois, bien que les taux de vaccination soient systématiquement plus élevés en Ontario qu'ailleurs pendant toute la période, la proportion d'Ontariens signalant une mauvaise réaction antérieure ne diffère pas de celle observée dans les autres provinces (données non présentées).

Effets de la vaccination universelle en Ontario

Chez les personnes de tous les groupes d'âge, souffrant ou non de problèmes de santé chroniques, les taux de vaccination étaient plus élevés en Ontario que dans les autres provinces aux quatre dates d'enquête (graphique 2). Parmi le groupe des 12 à 49 ans, l'écart entre l'Ontario et les autres provinces qui s'est manifesté en 2000‑2001 a légèrement diminué chez les personnes souffrant d'un problème de santé chronique, mais non chez les autres. Une tendance semblable se dégage pour le groupe des 50 à 64 ans. Chez les adultes plus âgés, la différence entre l'Ontario et les autres provinces s'est atténuée légèrement au cours du temps.

Dans les analyses corrigées, les cotes exprimant la possibilité d'une vaccination étaient presque toujours significativement plus élevées pour les Ontariens que pour les résidents des autres provinces (graphique 3 ). Chez les personnes de 12 à 49 ans souffrant de problèmes de santé chroniques, le rapport de cotes est passé de 1,21 (intervalle de confiance [I.C.] à 95 % : 0,91-1,62) en 1996‑1997 à 2,74 (I.C. à 95 % : 2,06-3,65) en 2000‑2001, mais a ensuite diminué pour s'établir à 1,67 (I.C. à 95 % : 1,45-1,91) en 2005, ce qui donne à penser que les autres provinces se sont « rattrapées » dans une certaine mesure. Une tendance semblable s'observe chez les personnes de 12 à 49 ans et de 50 à 64 ans ne manifestant pas de problème de santé chronique. Chez les personnes de 50 à 64 ans souffrant de problèmes de santé chroniques, les écarts entre les enquêtes ne sont pas statistiquement significatifs, vraisemblablement à cause de la plus petite taille de l'échantillon. Comme il fallait s'y attendre, assez peu de différences s'observent au cours du temps pour le groupe des 65 ans et plus, puisque les personnes âgées ont habituellement été incluses dans la plupart des programmes ciblés de vaccination.

Discussion

En 2005, les taux de vaccination contre la grippe étaient à la hausse partout au Canada après un apparent plafonnement en 2003. Malgré cela, de nombreuses personnes considérées comme courant un risque élevé de complications graves à la suite d'une infection grippale, surtout les personnes âgées en bonne santé et les personnes plus jeunes souffrant de problèmes de santé chroniques, ne sont pas vaccinées. Par conséquent, les taux de vaccination chez ces groupes à risque élevé sont inférieurs aux cibles nationales. Les Ontariens demeurent plus susceptibles d'être vaccinés que les résidents de n'importe quelle autre province, ce qui reflète vraisemblablement le Programme universel de vaccination contre la grippe de l'Ontario. Le Nunavut a enregistré les taux les plus élevés de vaccination chez les personnes âgées, ainsi que chez les individus jeunes en bonne santé, même avant le lancement de son programme de vaccination universelle.

On ne peut que spéculer quant aux raisons de la courbe « hausse‑plateau‑hausse » observée, puisque l'on n'a pas demandé aux participants aux enquêtes pourquoi ils s'étaient fait vacciner. Toutefois, au cours de la dernière décennie, plusieurs flambées de nouvelles maladies respiratoires d'origine virale ont eu lieu partout dans le monde. Dépisté pour la première fois à Hong‑Kong en 1997, le virus de la grippe aviaire H5N1 a causé plusieurs flambées et a été associé à une mortalité élevée parmi la volaille, les humains et d'autres espèces23. D'autres virus de la grippe aviaire, tels que le H7N7 (Pays‑Bas, février 2003)24 et le H7N3 (Colombie‑Britannique, février 2004)25 ont également causé la maladie chez l'homme. Près de 40 ans se sont écoulés depuis la dernière pandémie de grippe qui a eu lieu en 1968, ce qui porte les experts à penser qu'une nouvelle pandémie se fait attendre et, étant donné l'accroissement mondial de l'activité du virus de la grippe aviaire, les responsables de la santé publique ont accéléré la planification de la réponse à une pandémie, dont un grand volet consiste à sensibiliser le public à l'importance de mesures éventuellement atténuantes, comme la vaccination annuelle contre la grippe humaine saisonnière26. Outre ces craintes croissantes d'une pandémie de grippe, l'épidémie d'infection par le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) du printemps 2003, qui a été associée à 438 cas et 44 décès au Canada27, a accru l'attention que portent les médias aux maladies infectieuses. Collectivement, ces flambées ont peut‑être influé sur les taux de vaccination contre la grippe entre 2003 et 2005.

L'effet du PUVG de l'Ontario semble s'être maintenu au cours du temps, comme en témoignent les taux de vaccination continuellement plus élevés dans cette province. Immédiatement après le lancement du programme, l'effet qu'a sur la vaccination le fait de résider en Ontario plutôt que dans les autres provinces s'est intensifié parmi les groupes d'âge moins avancé. Le léger recul subséquent reflète la hausse des taux dans les autres provinces plutôt qu'une baisse de l'acceptation de la vaccination par les Ontariens. En revanche, la tendance est restée stationnaire chez les personnes âgées, qui étaient couvertes antérieurement dans la plupart des provinces. Cette observation donne encore plus de poids aux arguments voulant que les hausses des taux observées chez les personnes plus jeunes pourraient être attribuables au PUVG et qu'il serait peut‑être plus efficace de recommander des programmes de vaccination universelle ou fondée sur l'âge que le ciblage sélectif de personnes souffrant de problèmes de santé chroniques, si le but est de maximiser les taux de vaccination dans l'ensemble de la population.

Néanmoins, les taux de vaccination ne sont pas déterminés uniquement par le type de programme mis en place. Alors que la vaccination gratuite contre la grippe est offerte à toutes les personnes de 18 ans et plus depuis 1999 au Yukon, les taux de vaccination y sont généralement les plus faibles parmi les territoires. D'un autre côté, même en l'absence d'un Programme universel, les taux de vaccination en Nouvelle‑Écosse concordent avec ceux de l'Ontario chez les groupes à risque élevé.

La présente étude comporte plusieurs limites. Certaines populations importantes courant un risque très élevé de complications à la suite d'une infection grippale, notamment les enfants de moins de 12 ans et les personnes âgées placées en établissements sont exclues du champ d'observation de l'ENSP et de l'ESCC. En outre, ces enquêtes ne comportent pas de questions sur les problèmes de santé chroniques pour lesquels la vaccination contre la grippe est recommandée, comme l'immunodéficience, la maladie rénale, l'anémie et l'hémoglobinopathie; par conséquent, le groupe considéré dans la présente étude comme présentant un ou plusieurs problèmes de santé chroniques est, effectivement, un sous‑ensemble des personnes souffrant de problèmes de santé chroniques importants28. Une autre limite est due au fait qu'il est impossible de confirmer l'exactitude des réponses des participants aux enquêtes, quoique des études antérieures ont démontré que l'autodéclaration de la situation de vaccination contre la grippe est raisonnablement exacte29-31. L'ENSP et l'ESCC diffèrent légèrement en ce qui concerne le moment de l'administration du questionnaire et de la collecte des données, ce qui peut dans les deux cas avoir une influence sur la remémoration des participants. Malheureusement, comme on ne dispose pas de données annuelles, il est impossible d'examiner les variations de la prévalence des facteurs de risque et des taux de vaccination d'une enquête à l'autre. Les inférences quant aux tendances au cours du temps sont limitées par la nature transversale des données. Les associations entre les prédicteurs de l'état vaccinal et les caractéristiques des participants aux enquêtes en 2005 sont également transversales, ce qui restreint la capacité de faire des inférences au sujet des associations temporelles entre les caractéristiques des individus et l'état vaccinal. Enfin, les données sur les variables relatives aux régimes de santé provinciaux, telles que les méthodes utilisées pour procéder à la vaccination (par exemple, cliniques dans les écoles, au lieu de travail et dans la collectivité) et les incitatifs stratégiques (par exemple, rémunération des fournisseurs de la vaccination), n'étaient pas disponibles pour la présente analyse, alors qu'elles auraient pu faciliter l'explication de l'effet provincial prononcé sur les taux de vaccination.

Malgré ces limites, on peut conclure sans trop s'avancer que les taux de vaccination contre la grippe au Canada ont plus que doublé entre 1996‑1997 et 2005. Toutefois, les cibles établies pour les groupes à risque importants, particulièrement les personnes de moins de 65 ans souffrant de problèmes de santé chroniques, ne sont pas encore atteintes dans aucune province ni aucun territoire. Par conséquent, de nouvelles stratégies et/ou des efforts supplémentaires seront sans doute nécessaires afin de continuer d'accroître l'acceptation de la vaccination. Les nombreuses interventions possibles en vue d'accroître les taux de couverture de la vaccination contre la grippe par ciblage des clients, des fournisseurs et/ou des régimes de soins ont été examinées en profondeur antérieurement32‑34. En outre, il a été suggéré que l'élaboration de registres de vaccination faciliterait la surveillance des tendances de l'adoption de la vaccination et la communication d'information aux décideurs responsables de la création de programmes de vaccination à l'échelle de la population35,36