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Récemment, les discussions au sujet des dépenses de santé ont porté essentiellement sur deux questions, à savoir : 1) la mesure dans laquelle l’augmentation des dépenses en soins de santé est due à une augmentation de la quantité plutôt qu’au prix des services de santé et 2) l’efficacité et la productivité des fournisseurs de soins de santé (p. ex. les hôpitaux, les cabinets de médecins et les établissements de soins de longue durée).
La clé de la réponse à ces deux questions est une mesure directe de la production de services de santé — mesure qui n’existe pas à l’heure actuelle. Dans les comptes nationaux, la production du secteur de la santé est mesurée par le volume des entrées, qui comprennent les coûts de main-d'oeuvre pour les médecins, le personnel infirmier et le personnel administratif, la consommation de capital et les entrées intermédiaires. La mesure de la production fondée sur les entrées repose sur l’hypothèse qu’il n’existe pas de gains de productivité dans le secteur de la santé. Par conséquent, elle ne fournit aucune mesure des résultats de la productivité, et ne permet pas non plus de décomposer les dépenses totales en soins de santé en une composante des prix et une composante du volume des produits.
L’objectif principal du présent document est d’élaborer une mesure directe expérimentale de la production du secteur hospitalier canadien pour pouvoir aborder ces questions. De nombreux pays ont déjà construit une mesure directe de la production du secteur hospitalier et d’autres secteurs des soins de santé.
1. Quelle méthode faut-il suivre pour estimer la production directe du secteur hospitalier?
La méthode est décrite dans le manuel de l’Organisation de coopération et développement économiques (OCDE) sur la mesure du volume de la production de services des secteurs de l’éducation et de la santé (Schreyer, 2010). L’approche est semblable à celle proposée par Atkinson (2005), le U.S. National Research Council (2010) et Eurostat (2001).
La mesure de la production directe débute par la définition de l’unité de production et des pondérations utilisées pour l’agrégation. Idéalement, l’unité de production doit refléter le traitement complet, qui englobe le passage d’un patient dans des établissements de soins de santé hétérogènes en vue de recevoir un traitement complet et final. Il s’agit de l’approche fondée sur la maladie.
Toutefois, l’application de cette définition idéale requiert de suivre les patients individuels d’un établissement de soins de santé à l’autre, alors que les données existantes permettent rarement d’établir ce genre de lien. En outre, le concept de « traitement complet » pose problème si l’objectif est de construire une mesure directe de la production pour des établissements particuliers, comme les hôpitaux.
Pour des raisons pratiques, Schreyer (2010) propose de choisir comme définition de travail de l’unité de services de santé les activités liées à un épisode de traitement d’une maladie ou affection fournies par des établissements particuliers.
Comme les épisodes de traitement de diverses maladies ou affections comprennent différents types de services, des pondérations doivent être appliquées pour construire la mesure directe de la production. Schreyer (2010) propose d’utiliser les coûts unitaires pour obtenir un indice d’activités pondéré par les coûts. Le rapport Atkinson (Atkinson, 2005) et Dawson et coll. (2005) recommandent, comme mesure idéale de la production, d’utiliser la valeur marginale d’un traitement pour calculer un indice d’activités pondéré par la valeur, où la valeur marginale est déterminée d’après l’effet du traitement sur l’état de santé du patient.
Comme on dispose rarement de données concernant l’effet du traitement sur l’état de santé, le rapport Atkinson (Atkinson, 2005) et Dawson et coll. (2005) concluent que l’indice d’activités pondéré par les coûts représente une approche pratique en vue de construire les mesures directes de la production du secteur hospitalier.
2. Quelle est la principale faiblesse de l’utilisation de l’indice d’activités pondéré par les coûts pour mesurer la production du secteur hospitalier?
S’il est mal construit, l’indice d’activités pondéré par les coûts peut entraîner un biais de substitution. Ce biais se produit lorsqu’il y a un changement de composition des traitements, ceux-ci passant du traitement en hospitalisation au traitement en consultation externe, et que ces deux types de traitements sont assignés à des types de cas différents et sont agrégés en utilisant leurs coûts unitaires respectifs alors qu’ils ont tous deux le même effet sur l’état de santé. Si le traitement en consultation externe coûte moins cher, un indice d’activités pondéré par les coûts indiquera une diminution du volume de production du secteur hospitalier, ce qui est contre-intuitif, puisque le volume de services hospitaliers sous l’hypothèse susmentionnée ne varie pas quand les traitements en consultation externe et en hospitalisation ont le même effet sur l’état de santé et que les patients leur attribuent la même valeur.
Ce résultat contre-intuitif découle de l’hypothèse implicite dans l’indice d’activités pondéré par les coûts selon laquelle un traitement dont le coût unitaire est plus faible est de moins bonne qualité qu’un traitement dont le coût unitaire est plus élevé. Cependant, si les traitements ont le même effet sur l’état de santé, ils devraient être de même qualité. Une mesure appropriée, dans l’exemple choisi, n’indiquerait aucune variation du volume de production hospitalière et une diminution du prix de cette production en raison du passage à un traitement en consultation externe moins coûteux.
Ce biais peut être éliminé en groupant les traitements ayant des résultats de santé similaires dans les mêmes types de cas. Cela n’est pas toujours possible, car le classement des traitements en consultation externe et en hospitalisation selon différents types de cas se fait souvent en utilisant des systèmes de classification différents.
Un indice d’activités pondéré par la valeur permet de saisir ce genre de variation de la qualité et ne présente pas de biais de substitution. Dans un indice d’activités à valeur ajoutée, les traitements sont agrégés en fondant les pondérations sur l’effet de ces traitements sur l’état de santé. Dans la mesure où le passage d’un traitement en hospitalisation à un traitement en consultation externe moins coûteux n’a pas d’effet sur l’état de santé, un indice pondéré par la valeur indiquera une diminution du prix de la production hospitalière, mais ne signalera aucune variation du volume de cette production.
3. Quelles sont les principales sources de données pour estimer la production directe du secteur hospitalier au Canada?
La mesure directe de la production du secteur hospitalier dont la construction est décrite dans le présent document couvre toutes les provinces sauf le Québec, pour lequel on ne dispose pas de données chronologiques cohérentes. La valeur nominale de la production du secteur hospitalier est estimée comme étant égale au total des dépenses hospitalières, qui sont tirées des états des résultats de tous les hôpitaux qui figurent dans la Base de données canadienne SIG (BDCS).
Les données sur les coûts unitaires et sur les nombres de cas d’hospitalisation et de cas de consultation externe par type de cas proviennent du registre des congés d’hôpital de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) : la Base de données sur les congés des patients (BDCP) et le Système national d’information sur les soins ambulatoires (SNISA). La BDCP contient des données administratives, cliniques et démographiques sur les personnes hospitalisées dans toutes les provinces, sauf le Québec, et sur les patients traités en consultation externe dans toutes les provinces, sauf le Québec, l’Ontario et l’Alberta. Les données sur les cas de consultation externe pour l’Ontario proviennent du SNISA.
4. Quelle est l’estimation expérimentale de la croissance de la production et de la productivité du secteur hospitalier?
L’estimation privilégiée est l’indice d’activités pondéré par les coûts reposant sur l’agrégation des types de cas à un fin niveau de détail et corrigé du biais de substitution. Cette estimation corrigée pour tenir compte de la « qualité » de la production du secteur hospitalier a augmenté de 4,3 % par année au cours de la période de 2002 à 2010. L’indice des prix de la production du secteur hospitalier dérivé de la mesure basée sur l’indice de volume corrigé pour tenir compte de la qualité a augmenté de 2,7 % par année. La croissance du prix des services du secteur hospitalier a été légèrement plus forte que celle du prix du produit intérieur brut au cours de la période de référence (2,5 % par année).
On estime que la productivité du travail calculée par le ratio de la production au nombre d’heures travaillées dans le secteur hospitalier canadien a augmenté de 2,6 % par année au cours de la période de 2002 à 2010. Cela représente un taux de croissance annuelle de 4,3 % de la production et de 1,7 % du nombre d’heures travaillées.
5. Quelle est l’ampleur du biais de substitution dans l’indice du volume de la production du secteur hospitalier pondéré par les coûts, lorsque cet indice est mal construit?
L’analyse révèle un biais de substitution important dans l’indice du volume de la production du secteur hospitalier pondéré par les coûts lorsque les cas d’hospitalisation et les cas de consultation externe sont agrégés en utilisant comme pondérations leurs coûts unitaires respectifs. Le biais estimatif est de l’ordre de 2,6 % à 3,3 % de la croissance annuelle de l’indice du volume de la production du secteur hospitalier pour la période de 2002 à 2010.
Le biais de substitution représente les améliorations de la qualité découlant du passage à des soins en consultation externe qui ne sont pas saisies par l’indice ordinaire d’activités pondéré par les coûts.
Les résultats de la présente étude appuient la recommandation de l’OCDE de ne pas séparer les cas d’hospitalisation et les cas de consultation externe pour estimer l’indice d’activités pondéré par les coûts (Schreyer, 2010). Ces deux types de cas devraient plutôt être regroupés si leur contribution à l’état de santé est la même.
6. Le niveau d’agrégation des types de cas influe-t-il sur l’estimation de l’indice du volume de la production du secteur hospitalier?
Le niveau de détail de la classification des traitements peut entraîner un biais lorsque la classification des cas se fait à des niveaux plus agrégés. On parle alors de biais d’agrégation.
L’étude montre que le niveau d’agrégation des types de cas a une incidence sur l’indice estimé du volume de la production du secteur hospitalier. Comparativement à un niveau plus détaillé de désagrégation des cas (600 types pour les cas d’hospitalisation, et de 100 à 300 types pour les cas de consultation externe), un niveau plus général d’agrégation (environ 20 types pour les cas d’hospitalisation ainsi que pour les cas de consultation externe) réduit la croissance de l’indice du volume de la production du secteur hospitalier de 0,6 point de pourcentage par année.
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